但5月16日以来,湘雅二医院一直处于舆论漩涡之中。当天,中央电视台《新闻30分》和《每周质量报告》揭露了一个名为芦笋片的癌症辅助药的价格虚高内幕,出厂价仅为15.5元/瓶的芦笋片,经由多个环节转手,最终由湘雅二医院销售到长沙患者韩女士手中之时,价格已升至213元,溢价1300%。
湘雅二医院的门诊就医量和住院量应声下跌。6月9日,湘雅二医院党委书记刘伏友称,5月16日之前,湘雅二医院每天的门诊量在7000人-8000人次之间,每天的住院量在3000人次以上;5月16日之后,前者下降了千余人,后者下降了五百余人。
“天价芦笋片”的盛宴,将厂商、各级代理商、医保部门、物价部门、药品招标采购部门、医院均系于同一利益链条之中。而事发之后,利益链条上的各个环节相互推诿塞责,亦折射出药品加成管制、药品集中招标采购的制度漏洞,以及医保付费机制、医药不分等制度缺失。
中国医药企业管理协会会长于明德表示:“天价芦笋片”绝非个案,几乎所有药品均存在药价虚高的问题,利益链条每个环节上的人物,都是以药养医制度的“受害者”。
替罪羔羊?
风口浪尖上的医生们开始“消极怠工”,能不做的手术尽量不做,能不看的患者尽量不看
5月16日当天,湘雅二医院紧急成立“芦笋片价格虚高事件工作小组”,院长尹邦良担任组长,组成人员共12人,位列最末的是药剂科副主任赵绪元。
三天之后,湖南省和长沙市两级纪检监察、工商、卫生、公安等部门组成的联合调查组进驻湘雅二医院。根据芦笋片相关单据上的签字,50余名医生陆续被约往长沙市公安局经侦支队谈话,其中,赵绪元一去不归。稍后,即有消息称赵绪元已被立案调查。
2008年11月18日的一张湘雅二医院中成药药品入库单显示,芦笋片验收人为曹俊威,采购员为刘艺平,会计为周虹,主任一栏的签字则为赵绪元。
据介绍,赵绪元在被控制后交代,他与芦笋片代理商唯楚医药有限公司老板阙定豪系同学关系,收受了总计为1.5万元的回扣。
湘雅二医院芦笋片历年购销数量表显示,2005年以来,该院累计销售芦笋片约1.1万瓶,而据负责芦笋片挂网销售的振湘电子商务有限公司董事长兼总经理廖坚透露,湖南全省同期的销量不过1.3万瓶左右。
根据办案人员的推断,赵绪元收受的回扣远不止1.5万元。经过进一步了解,赵绪元承认,他收受的回扣总计在4万元左右。
而同期被约谈的医生,几乎无人承认收受回扣。其中,只有少数医生承认,有时会接受医药代表的吃请。
湘雅二医院在成立芦笋片工作小组之后,亦曾向全院医生公布一个廉政账号,呼吁医生将自己收受的各类药品回扣上缴。但6月9日,湘雅二医院党委书记刘伏友证实,廉政账户上只收到了区区数万元。
暂时查无实据的医生均被放回,但纪委和公安局人士告知医生,这并不意味着事件的结束。
风口浪尖上的医生们开始“消极怠工”,能不做的手术尽量不做,能不看的患者尽量不看,目的只有一个:少看一个,就少一分风险。
医生们普遍感到委屈,并持法不责众的心态。一位医生讲起一个发生在美国的真实案例:患者手术之后,发现嵌入腿部的一颗钉子标价仅为1美元,而手术费用却达到5000美元,遂质问医生。医生回答:钉子成本1美元,手术技术——包含医生多年勤学苦练——标价4999美元。
“而在中国呢,正好相反!”湘雅二医院一位医生说。6月上旬,一位在长沙出差的李先生右眼结膜炎发作,前往湘雅二医院眼科门诊就医,主治医师挂号费3元,检查费20元,药费40元。
把湘雅二医院医生直接推上风口浪尖的则是两个从事药品销售的人士。芦笋片生产厂家四川川大华西药业股份有限公司湖南省办事处工作人员王卫军在央视记者暗访之下脱口而出:每瓶芦笋片售价中的80元作为医生的提成。
王卫军亦因这场风波被调查。
王卫军之外的另一个人,名为许峰。许峰曾在一全国知名医药企业工作,“天价芦笋片”事件中,他的身份是主攻湘雅二医院的医药代表。
央视《每周质量报告》记者早在今年2月即已赶到长沙调查“天价芦笋片”,听到风声的许峰随即消失,至今杳无音信。
目前,联合调查组的调查重点,放在了王卫军口中的“80元医生回扣”上,而在医生收受回扣之前的利益链条,则基本没有触及。
湖南省纠正药品行业不正之风办公室一位官员透露,药价虚高被曝光,在湖南已不是第一次。上次曝光之时,时任湖南省省长亲自召集纠正药品行业不正之风办公室成员开会,主张严惩收受医药回扣的医生。迟到的医院院长推门而入,问及在场的省检察院副检察长:多少钱立案?副检察长回答:5000元。院长表示:那就没有人看病了。
在业内人士看来,芦笋片亦是药价虚高的“替罪羊”。一位大型药品流通企业老板表示,他手中有一份药价虚高清单,“芦笋片根本排不上名次。”
公关审批环节的“成本”
42.6元的收益中,也包含对医保部门、物价部门、药品招标部门的公关成本
长沙市芙蓉中路二段122号凯旋大厦10层,一半的面积归属振湘电子商务有限公司所有。正是这家一度隶属于湖南省卫生厅的电子商务公司,将四川川大华西药业股份有限公司独家生产的芦笋片价格挂在网上,挂网价高达185.22元。振湘电子商务有限公司随后被湖南省物价局指责违规挂网,与湘雅二医院一道,一夕之间成为千夫所指。
一瓶出厂价15.5元的芦笋片,经由经销商批发,价格为30元-40元。销售到医院的价格,飙升至185.22元。医院再根据药品加成的规定顺加15%,到患者手中变成了213元。利益链条,就在30元-185.22元之间展开。
5月17日,芦笋片生产厂家四川川大华西药业股份有限公司写给国家发改委的汇报显示:该公司芦笋片直接生产成本6.83元/瓶,完全成本13.39元/瓶,公司给经销商的平均供货价为14元-19元/瓶。公司将该品种销售给经销商,再由经销商向医院供货。
换言之,15.5元的出厂价,只是经销商湖南唯楚医药有限公司所获得的出厂价。而在“天价芦笋片”事件中,尚有长沙新时代药业有限公司、湖南博瑞新特药有限公司同为芦笋片的经销商,它们所获得的价格在14元-19元之间。
在经销商将出厂价加价为批发价之后,行业潜规则开始发挥作用。
多位业内人士证实,大多数药品品种由私人代理,经销商只是起到“过票”作用。所谓“过票”,是指私人经销商在无药品经销资格的情况下,“挂靠”于某医药公司,由该医药公司出具相应发票。医药公司“过票”的成本包括:31.5元的增值税,以及根据关系而浮动的管理费和杂费。
此时,芦笋片的价格已经由批发价30元上涨至62元左右。目前,“天价芦笋片”事件中尚无私人经销商的身影显现。湘雅二医院全部采购来自唯楚医药有限公司,赵绪元与唯楚公司老板阙定豪的同学关系,已经让这一事件中的关键人物浮出水面。业内人士称,通常情况下芦笋片的经销商可以获得销售价20%的收益。
42.6元的收益中,也包含对医保部门、物价部门、药品招标部门的公关成本。“吃饭、送礼总归难免。”一位药品代理商称。这部分费用,并非“按瓶提取回扣”,而是一次性结清,在213元的总价中并不算多,药品代理商甚至没有核算其比例大小。2004年,芦笋片进入湖南省医保目录,位列医保乙类药,多米诺骨牌从此推倒。进入医保乙类药目录,意味着芦笋片成为处方药,普通药房无权销售,利用公立医院垄断地位高价售出芦笋片成为可能。
接下来的一关,则是湖南省物价局。5月17日,湖南省物价局在“天价芦笋片”事件情况通报中承认:“我局工作人员确实存在把关不严、信息收集不全、工作不够细致的问题,定价时没有了解到15.5元/瓶的出厂价和30元-40元/瓶的医药公司购进价等重要信息,导致投标报价指导价偏高。”
但在私下里,物价局的官员又大倒苦水:药品品种规格相当复杂,政府在进行价格核定时,多采取企业自主提供成本信息资料的方式,对于企业提供的资料由于工作人手不够,很难做到每个药品都实地查看药品入库记录、财务凭证等反映价格信息的第一手资料。
一位不愿透露姓名的物价局官员说:“2006年只有一个人管理,现在两个处室合并后增加到了五个人,但面对的是全国几千家药品生产企业、数万家流通企业。一些企业提供的是假数据、假票据。”
假数据与假票据早已是圈内公开的秘密。在医药公司“过票”之时,为了把30元-40元的批发价报得更高,惟有采取“A票顶B票”的策略,众多底单完全不同的发票汇总,摇身一变就成了报批销售价218元。
“报价高一些,是为了给物价局往下砍的空间。”前述药品代理商称。
2007年7月20日,湖南省物价局根据四川省物价局川价药公示的218元/瓶的价格,将该规格的芦笋片最高零售价调整为213元。
大部分情况下,药品进入公立医院销售需经过招投标程序。药品招标办每次从专家库中遴选医生,对药品价格进行审核。此时,招标办人员不了解药品出厂价、批发价、药品入库记录、财务凭证的业务劣势暴露出来。湖南省药品招标办的一位工作人员表示:“我们能做的,主要就是把其他省份的中标指导价提供给专家,以供参考。”
在招标过程中,尽管专家们被“藏在市郊”,手机亦被临时收缴。但经销商还是可以通过关系摸到住处,或者请吃、或者几条高级烟、或者一个数千元的红包,经销商总有操作的空间。
但是,芦笋片并未参加2007年度的湖南省药品集中招标采购。
湖南省物价局据此指责振湘电子商务有限公司“违规”。
卫生部等六部委联合下发的《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》规定:将医疗机构药品采购支出中80%以上的品种纳入集中招标采购,具备网上交易和监管条件的地区,应将医疗机构广泛应用、采购量大、价格高的药品全部纳入招标采购目录,实行公开招标和集中议价采购,对其他药品实行网上竞价采购。
湘雅二医院芦笋片历年购销数量表显示,芦笋片2004年进入湖南市场以来,到2007年之前,只在湘雅二医院销售了100瓶,彼时的零售价为141元,确实不属于量大价高的品种。
5月19日,长沙市工商局数名工作人员在核实完医院进货发票之后,在一小时之内即离开医院,再未返回。这表明医院在进货方面并无违规之处。
然而,整个药品招标制度的缺陷已然显露无遗。医院作为埋单方之一,却无资格主持药品集中招标;而在全民医保背景下的药品终极埋单方医保部门亦被排除在外。力主医保商业化改革的河南省洛阳市社保局局长王亚伟就曾表示:“我是埋单方,直接去砍价,一定比其他部门替我砍价砍得更多,但我却无权参与砍价。相反,你们买了贵的,我还得硬着头皮付费。”
媒体今年2月在长沙展开调查之后,湖南省物价局于4月28日宣布将芦笋片最高零售限价调整至136元/瓶,已是亡羊补牢之举。
医院里的“逐层盘剥”
医药代表以请客送礼的发票形式将部分营销费用据为己有并非秘密,而医生也绝非铁板一块
在经销商“搞定”政府各相关部门之后,“天价芦笋片”事件的另一个关键人物许峰开始登场。整个利益链条分配给他的“法定”收入约为零售价的10%,再加上对医院的营销费用,占到了整个零售价的一半以上。
作为医药代表,许峰所做的第一项工作,是花不超过2000元的价钱“搞定”一位主治医生。
这位主治医生负责填写一份申购药品单,报给医院药剂科,以专业者的姿态表明“芦笋片对癌症治疗有辅助作用”。
在获得五位数以上的费用之后,药剂科将申购药品单提交给医院药事委员会。药事委员会的十几位委员,每人或可收到3000元-5000元的费用。在药事委员会通过此药之后,再由主管副院长签字。
打通这一环节之后,医院即可在振湘电子商务平台上采购芦笋片。彼时,长沙新时代医药有限公司和湖南唯楚医药有限公司的网上可供价均为185.22元,湖南博瑞新特药有限公司的网上可供价为106元,但湘雅二医院药剂科却采购了湖南唯楚医药有限公司经销的芦笋片。
这亦是行业潜规则。首先,新时代与唯楚报价远高于博瑞新特药,在药品加成顺价15%的背景下,惟有采购更贵的药品,方能令湘雅二医院获得更高的利润——185.22元的15%为27.8元,106元的15%为15.9元。
其次,在新时代与唯楚之间如何抉择时,日常关系的维护成为至关重要的变量。唯楚老板与湘雅二医院药剂科副主任赵绪元的同窗之谊此时开始发挥作用。
事实上,湖南省物价局几番做出降药价的举措,均在不同程度上触动了这一利益链上各个环节的利益。多年来,湖南省物价局多次降药价,特别是2008年至2009年两年间,湖南省物价局将一些药品价格大幅降价50%,立刻就被药品经销商“堵住了门”。经销商们的理由也很充分,如此降价,将断绝自己的生路——经销商和医药代表加起来的利润也只有30%。
而湘雅二医院在六年间对芦笋片的数度“变脸”,也佐证了利益链条不容触碰的规律。2005年,湘雅二医院芦笋片进价113元,零售价141.25元,医院购入100瓶,售出50瓶。2006年,芦笋片进价和零售价被降至85.22元和98元之后,医院购入数量为零。
进入2007年,芦笋片进价提升至139.10元,零售价为160元,芦笋片在湘雅二医院的销售量开始“复活”,购入160瓶,销售100瓶。进入2008年,在芦笋片进价和零售价提升至185.22元和213元之后,购进量和销售量开始井喷。湘雅二医院芦笋片历年购销数量表显示:2008年芦笋片进价为139.1元时购入160瓶,销售220瓶;同年进价达185.22元时,购入量飙升至2240瓶,销售2160瓶,增长几近10倍;而2009年,芦笋片在该院的销量再创新高,达到7391瓶。
在芦笋片成功进入湖南省头号医院销售之后,许峰按照经销商授予的营销额度,开始给医生、药剂科统方员、主管副院长、财务人员提供回扣。其中,医生的回扣占到零售价的30%-40%以上,为整个药价虚高环节中“最为丰厚”的一环,这与四川川大华西药业股份有限公司湖南办事处员工王卫军的给予医生80元/瓶回扣说法大致吻合。
另外,药剂科统方员每瓶可以拿到2%的回扣。统方员对于医药代表而言至为关键。通常,总有患者在医生开药之后并不去医院药房抓药,而是去社会药房选择更为便宜的替代品。医生药方底单与统方员底单无从相符之际,统方员的作用凸显。
在药剂科主任、主管副院长、财务人员这些环节,医药代表同样需要付出芦笋片单价的10%作为日常维护费。其中,医院财务总监的位置也很重要——“每天医药代表们排队结账,谁能先回收货款非常关键。”前述药品代理商说。在“天价芦笋片”事件调查过程中,不同利益环节的人们说法不一。除了物价部门与振湘电子商务公司的争议外,医药代表与医生之间亦多有不合。经销商声称仅花在医生身上的营销费用就高达80元/瓶,而医生在接受联合调查组问话之时矢口否认。还有医生表示:这笔钱,医药代表可能确实从经销商那里领出来了,但没花到我们身上。言下之意医药代表也有可能私吞。
医药代表以请客送礼的发票形式将部分营销费用据为己有并非秘密,而医生也绝非铁板一块。一位从事医药销售14年之久的经销商透露,1996年他刚刚开始从事这一行业之时,花在医生身上的营销费用只有10%多一点,但随着医生主体地位和公立医院垄断地位的不断强化,这一比例逐渐升至30%-40%。“我们总不可能把30%-40%都私吞了吧?”这位经销商说。
在芦笋片的诸多加价环节走完之后,厂商所能获得的回款,只占到单价的8%左右,与厂家报给国家发改委的数字基本相符。
头痛医脚?
国务院纠风办官员私下曾表示,医药分开背景下的总额预付制才是根本的解决之道
6月2日,中纪委驻卫生部纪检组组长李熙来到国药集团药业股份有限公司调研,目的非常明确:寻找根治“天价芦笋片”的药方。
而几乎在同一时间,一些医药行业协会、药品生产企业、流通企业、三甲医院的院长们也接到了来自国家发改委价格司、社会发展司的电话,问计“天价芦笋片”如何根治。
由于“天价芦笋片”业已成为一个社会事件,中央领导责成相关部委拿出解决方案。国务院总理温家宝、国务院副总理兼医改领导小组组长李克强的两个批示,给中央部委的问策增添了动力。
据悉,发改委第25次降药价业已箭在弦上。知情人士称:这一次,不仅要降,而且要大降。
2009年6月26日,《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》曾就药品集中招标采购制度做出些许修正。这份由国务院纠风办主持起草的文件在2008年征求意见之时,即已听到业界呼唤医院付费机制改革的声音。
湘雅二医院党委书记刘伏友证实,该院目前仍在采取按项目收费制度,只有生育等极少数病种采取了按病种付费的制度。而按项目收费制度最大的弊端,是“上不封顶”,大检查和大处方均由此而来,“天价芦笋片”事件亦是这一制度弊端的集中展现。
美国加州大学健康学硕士、北京安贞医院副院长周生来表示,早在20多年前,西方发达国家已经开始实行更为合理的在单病种收费基础上的总额预付制,即医保方在核算一个地区的总体医疗费用之后,以保费为基础,按照人头预付给医院一笔费用的支付方式。如此一来,医院的行为与按项目收费制度下相比判若神鬼,因为费用已经提前收取,惟有成本节省得越多,医院才能有更多的盈利。
在2008年那一轮征求意见的过程中,国务院纠风办官员私下曾表示,医药分开背景下的总额预付制才是根本的解决之道。医改学者、北京大学教授顾昕称,如此一来,“大处方”也好,“大检查”也罢,就此休矣。医院主动为之,无需政府派也派不过来的“猛张飞”夜夜不合眼地检查。
但在《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》中,总额预付制未被提及。而在2010年2月初出台的医改方案中最重要的配套方案——《公立医院改革试点指导意见》中,总额预付制尽管成为16个试点城市的主要改革点,“但却是医药不分的总额预付制,难以从根本上解决问题”。包括刘伏友在内的业内人士称。
医药分开作为医改四大原则之一,业已写入中共十七大政治报告和去年出炉的新医改方案。然而,在落实过程中,围绕补偿标准的制定,仍处在各方激烈博弈中。而在博弈的过程中,以药养医的体制不曾有动摇的迹象。
6月17日下午,国家发改委发布消息,宣称“正在研究制定新的药品价格管理办法,在控制涨价的同时,将配合招标采购,促进企业通过竞争合理降低价格。对于企业自主定价,正在研究‘反暴利’的具体认定标准和程序,将依此打击恶意抬高价格,损害消费者利益的行为。”
本刊实习记者鲁伟对此文亦有贡献
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