撰文 | 汪航
7月25日，广东省医疗保障局出台《广东省公立医疗机构特需医疗服务项目和价格管理暂行办法（公开征求意见稿）》（以下简称《办法》），拟对特需医疗服务范围、价格、规模等做出进一步规定。
特需医疗即为特殊需要而产生的医疗服务，最早用于高级别干部病房，内容包括点名手术、家庭病床、正高专家出诊和加班手术等个性化高级医疗服务项目。普通门诊挂号慢、床位紧张的情况，在特需门诊/病房中很少出现，但取而代之的是高昂的医疗费用。
《办法》要求，公立医疗机构开展特需医疗服务实行独立管理，不得挤占基本医疗服务资源；特需病房床位数占本医疗机构核定床位数的比例不得超过10%，并规定了不列入特需服务的医疗服务项目。
一位熟悉广东医疗行业的专家分析，此举或与特需医疗服务缺乏指导规范相关，使得医疗机构在具体操作时方案不一，存在较大的随意性，比如盲目开设、扩张特需医疗服务造成基本医疗资源被挤压等。或是价格严重虚高，背离其原有价值。
“医学界”梳理发现，全国几乎所有三甲医院和多数二甲医院都开设了特需医疗，但多年来关于其“占用基础医疗资源”“与公益性相背离”的争论从未停止。而今，像广东重申要合理控制特需医疗规模，还有一些城市也在探索其发展，特需医疗的未来何去何从？
图源：锐景
广东严控特需医疗服务规模
广东省医疗保障局在《办法》中提到，（特需医疗）能更好地满足患者不同层次的医疗服务需求。在此背景下，《办法》分为总则、特需服务项目、特需服务价格、备案管理等6章共24条。
《办法》指出，特需医疗服务有“优质、便利、满足患者多层次需求”等特点，而且应该由患者自愿选择，不得暗示或变相强制服务对象接受特需医疗服务。
在这份省级文件中，“控制规模”是关键词之一，具体包括对特需医疗服务价格、规模和范围的指导监督。征求意见稿定调，要严格控制特需医疗规模，要在保证基本医疗服务项目供给规模和服务质量的前提下开展，不得挤占基本医疗服务资源。
前述广东医疗专家介绍，特需医疗服务分为特需门诊和特需病房两类，价格通常是普通门诊或病房的5～10倍，甚至更高。患者不仅可以享受独立的卫生间和病床，电视、冰箱、微波炉、沙发等生活设施一应俱全，且基本不用排队。
这也造成特需医疗的建设标准较高。《办法》要求，特需门诊应具备独立的诊区，有独立的诊室、候诊室，配备空调设备及茶水供应等，不能与基本医疗服务区域混用，并有明显标识加以区别，有专人为患者提供从检查、诊疗、缴费、取药等全程导医服务。
同时，出诊医生应具有副高级以上职称。除夜诊和节假日外，副高级以上职称医生个人每月法定工作日内在特需门诊出诊单元数与非特需门诊出诊单元数比例不超过1:2。
对于特需病房，早在2015年，国务院办公厅发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中提出，公立医院提供特需医疗服务的比例不超过全部医疗服务的10%。广东《办法》在此基础上更进一步，明确提出“特需病房床位数占本医疗机构核定床位数的比例不得超过10%”。
此外，属于以下范围的不列入特需服务：属于院前急救、急诊、重症监护情形的；医学影像、超声检查、检验类项目；国家和省规定不实行市场调节价的项目。
广州艾力彼医院管理中心主任庄一强告诉“医学界”，对比其他文件，广东出台的《办法》并无明显特殊之处，更多是对原有政策的完善，重申对特需医疗服务规模的限制。
基于患者数量和医院水平，庄一强分析，这一政策或对地区头部医院产生一定影响，因为只有这部分医院的特需医疗需求旺盛，实际病床数量才可能超过10%的红线，“可能有医院此前没有严格落实相关政策或是超越了规定，所以出台细则文件强调落实。”
另一方面，他认为这也体现出我国对公立医院“保基本”的长期要求，“特需医疗室赚钱多一些，但如果大家都去搞特需了，基本的医疗服务可能就会减少，所以广东要严格限制。”庄一强说。
10%的限制
除了广东，近些年，各地相继出台文件严格控制特需医疗服务的规模，并对其加强监管，且都提到了“10%”这一限制标准。
以北京为例，它将国际医疗部纳入特需服务管理，并对特需医疗服务提出了3个10%的限制：一是严格控制公立医疗机构用于特需医疗服务的床位数，其不得超过医疗机构登记床位总数的10%；二是除特需夜门诊和特需节假日门诊外，医师特需门诊的出诊单元数量不超过医疗机构出诊单元总量的10%；三是在政府委托的涉外医疗服务任务之外，国际医疗部为社会提供的医疗服务属于特需医疗服务，服务总量包含在全院10%控制范围内。
同时，北京明确，一级和二级公立医疗机构原则上不得开展特需医疗服务，三级公立医疗机构在基本医疗服务量减少的情况下，原则上不得增加提供特需医疗服务的规模。如发现公立医疗机构擅自扩大特需医疗服务规模的要及时处理，并降低其考核等次。
北京一位在特需医疗门诊工作过的医生介绍，他对医院特需医疗的整体感受是“小心翼翼”。一方面，医院对特需医疗服务范围和区域要求严格，通常为独立办公楼，设有挂号处、收费处和药房并提供单独的常规辅助检查单元，尽可能与基本医疗做出详细区分。
另一方面，即便这里环境和照护程度是国际水平，排队时间也短，但院方通常不会以此作为优势向外界大肆宣传，“怕引起争议，所以总体是比较低调的”。据他观察，也有部分患者会在挂号后因费用太贵愤而投诉，因为他们心里对标的是普通门诊。
实际上，公立医院的公益性决定了其功能和医疗服务项目是面向最广大的老百姓，与特需医疗的高端定位存在偏差。价格方面，目前我国各地区特需医疗服务价格标准不一，一般是在市场化原则下由当地自主确定医疗服务价格。
北京曾在2021年下发文件，放开公立医疗机构特需医疗服务项目价格。以某三甲医院为例，仅挂号费一项，特需门诊的价格在200元到800元，是普通门诊的数倍，且医保无法报销。
“因为价格贵，患者数量肯定比普通门诊少很多，也有一些外地患者会为了早点挂上号而来特需就诊”。前述医生介绍，地区头部医院特需门诊不缺患者，也能为医院带来一定的经济效益，但众多医院跟进开设特需后，难免会造成资源浪费。
“中国网”就在报道中提到，在市场的逐利性和监管的缺失下，许多公立医院的特需医疗服务项目不断增加，出现诸多问题。比如价格虚高、强行推销和诱导等，违背了特需医疗服务“满足社会不同层次的医疗保健需求”的初衷。
由此，特需医疗服务与公立医院定位是否匹配长期存在很大争议。一个基本共识是，特需医疗是公立医院在保证基本医疗的前提下开展的，不挤占基本医疗服务资源，不影响优质医疗资源在提供基本医疗服务中的配置，10%的限制标准也被确立下来。
图源：锐景
未来会取消还是进一步放开？
广东《办法》出台后，关于特需医疗未来如何发展等问题再次引发业内热议。一种声音是，其定价原则与下半年医改所强调的公益性违背，未来或进一步限制甚至取消。另一种声音认为，市场对高端医疗服务的需求仍然巨大，短期内不会发生变动。
庄一强2019年曾在接受媒体采访时建议，特需医疗不能取消，但要取消公立医院的特需医疗，原因是从全球经验来看，特需医疗需要“公私分明”。
他以美国、印度、巴西等国的高端特需医疗为例，它们部分设在私立医院，向经济收入较高人群提供。而我国公立医院既然属于公益性质，某种程度上具有政府服务的普及性，因此只要是政府出钱的医疗服务，就不应该享有特殊的高端医疗，需要将其剥离开来。
四年后，他告诉“医学界”，自己的看法有所改变，认为以10%的标准加以限制是比较合理的范围。“因为目前国内部分民营医院的医疗水平、综合服务能力与公立医院相比还有不小差距。”
他表示，对患者而言，部分人群对高端医疗服务的需求越来越大。对医院来说，在全面取消药品加成及部分试点城市取消耗材加成的情况下，公立医院特需医疗服务已成为医院的一种经费补贴来源，能够在一定程度上缓解医院的经营压力。
“我国公立医院并非政府全额拨款，近90%的钱都是要靠自己去赚，它要自己养活自己，所以分出一小部分去满足患者对高端医疗的需求也是合理的，10%的标准在短期内不太可能做出调整。”庄一强说。
不过，海南省医疗保障局2020年曾在官网公开表示，为适应海南自贸港建设发展需求，以后还将向国家有关部门争取适当比例提高。但至今，暂未发现该省有提高特需医疗服务规模的公开信息。
实际上，特需医疗曾一度面临取消境地。2014年，北京卫生主管部门曾表示要取消特需医疗，引发了人们高度关注，但一直未能实现。不久后，上海很多公立医院开始剥离特需医疗，并规定专家不允许只看特需门诊。
直到2015年，国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确指出公立医院提供特需服务的比例限制后，特需医疗才得以正名，并在公立医院中进一步发展。但时至今日，仍有部分医疗人士认为应该取消特需医疗。
一位不愿具名的医疗政策研究员告诉“医学界”，应尽早取消公立医院的特需医疗，因为公立医院的定位就是向民众提供最基本的医疗保障，所以才会有准入管制，“如果可以随意提供市场化服务，就应该彻底放开管制，允许更多人参与竞争。”
“特需收入自然可以弥补公立医院亏损，但这只是功利因素，如果资金不足，可以通过财政补足，如果财政不堪负担，就该增加税收，这才是正路。”他认为，任何时候都是全面取消特需医疗的时机，“凭什么说9.99%就不‘挤占基本医疗资源’，10.01%就挤占了呢？”
责编：钱 炜
编辑：赵 静
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