老年医学“黑箱”：一边竭尽所能地活下去，一边害怕变老

2022-11-01 10:35:33 来源：网络

前段时间，知名科幻作家韩松在社交媒体透露，自己出现“认知异常”，不过并未确诊为阿尔茨海默症。近日，他在微博中持续分享，尽管家里和办公室都放了提示条，但仍然会忘记换眼镜、戴帽子、带手机，下班后走错了单元楼。为了抵抗记忆的消失，他开始规律性地记录日常，“给自己备忘，也供感兴趣的人研究”。

科幻作家韩松微博。

在最初的发文中，韩松曾向公众普及了“痴呆症”的含义，而那些被认为是“老糊涂”的症状实则给他造成了很大困扰。长久以来，人们似乎都默认“老糊涂”是衰老的正常现象，只要活得足够长，人的记忆总是会衰退。就连美国如今知名的老年病专家路易斯·阿伦森（Louise Aronson）在成为医生前也这么认为。她后来才意识到，这之中存在的偏见之深。“老糊涂”是痴呆症的俗名，单就阿尔茨海默症就有70多种诱因，但只要老年人没有身患其中任何一种病症，即便活到100岁也不会得痴呆症。换言之，“糊涂”是因为病了，而不是因为老了。

然而，正是因为其中的偏见，当老年患者最初表现出相关症状时，常被归因于“上了年纪”，而延误最佳的治疗时机。从20世纪80年代开始，定期发表的研究报告还发现，医生也常常漏掉对痴呆症的诊断。相较于实际患病比例而言，被记录在案的患者数量要少得多。为什么会有这样的结果？

过往30余年的从医生涯中，阿伦森接触过形形色色的老年患者，并将临床发生的真实故事记录成书。近日，该书的中文版《银发世代》被引入国内。关于痴呆症的漏诊，她在书中指出，有些临床医生没有相应的专业知识和技能；有些医生虽然怀疑患者有相关症状，但往往因为无法给出治疗方案，就认为没有做出相关诊断的必要；还有一部分医生则直接坦言，他们既缺少时间，也缺乏手段来确诊这种让人难以捉摸的疾病。

在很多方面，痴呆症其实是当前社会应对老龄化的一种映射。阿伦森指出，整体而言，如今各国的医疗体系实际上“并不欢迎老年人”。老年人在患上常见疾病时，通常会表现出一系列的“非典型”症状，呈现出生命阶段的特有病症，但儿童和成年人都有专门的医生、科室和诊所，而老年人只有“疗养院”，专门设置老年科的大型医院屈指可数。

曾与阿伦森共事的住院医生私下感慨，医学的目标是挽救生命和治疗疾病，将医学资源用在许多老年患者身上，“并不明智”。诚然，医疗资源的有限性众所周知，但由此引出的伦理问题却不得不令人深思——人的潜在未来价值是否高于已提供的社会服务的价值？我们又是否相信人的固有价值，以及所有人都应该得到良好的医疗服务？

《银发世代：重新定义老年、反思医疗体系、重构老年生活》，[美]路易斯·阿伦森著，蒋一琦, 张光磊，周哲译，中信出版集团 2022年8月。

更遗憾的是，医学领域的年龄歧视只是更大问题的缩影。据阿伦森透露，美国老年医疗圈内有个不成文的“规矩”，如果某个中心或项目名称中使用“老年”等字样，该机构就很难争取到资金支持或是同行推荐，除非把这些字眼替换成“健康”或“长寿”这样的委婉语，连“老年医生”也常被隐晦称为“转诊医疗医生”。避而不谈的背后，是隐秘流动于社会意识中的“恐老”情绪。无独有偶，当美国社会流行着“70岁是另一个50岁”时，中文互联网上也充斥着“至死是少年”的宣言。“我们创造了这样一个社会，一边竭尽所能地活下去，一边却害怕变老。”

诸如此类的隐喻比比皆是。不妨回想，近年来当我们谈及老年时，最常说起的词是什么？没错，“银发海啸”（Silver Tsunami），这几乎成了老龄化的代称。阿伦森在书中提到，这一表达的深层情绪早已在不经意间传递——“海啸”意味着灾难，我们社会的老年人越来越多，会破坏所熟悉的生活。当社会始终抱持“他者”的视角看待老年群体，老龄化就只能是需要应对的“问题”。

在新书出版之际，我们通过邮件采访了阿伦森，与她聊起老年病医治过程中的误区，当前医疗体系对老年患者的歧视，也延伸至社会层面的“恐老”情绪与年龄偏见，而这些最终都指向了养老的选择。采访中，阿伦森反复提及，我们的社会在不断将老年阶段“病理化”，当务之急是观念转变，社会需要营造一种让所有人都能够坦然接受变老的氛围。同时，医疗体系亟需对老年科进行更多的资源倾斜。

以下是新京报记者对路易斯·阿伦森的专访。

路易斯·阿伦森（Louise Aronson），美国加利福尼亚大学旧金山分校（UCSF）老年病专家、教育家、医学教授，指导了加利福尼亚大学旧金山分校的健康人文学科建设。她曾毕业于哈佛医学院，同时毕业于沃伦威尔逊学院作家MFA项目，曾获得人文主义金奖、加州家庭护理年度医师奖，以及美国老年医学会年度杰出中级临床教师奖。

老龄化不是“他们”的问题，而是“我们”的问题

新京报：相较于许多谈论老年医疗的书而言，这本书并不只是从医疗救治的角度出发，还涉及到与老年相关的概念辨析，以及医疗体系中老年人何以被忽视或异化。据说，你大学期间攻读的是历史和人类学方向，后来为何又选择转向医学？

路易斯·阿伦森：其实不论是历史、人类学，还是说我后来的医学转向，这些选择背后的原因都是一样的，那就是我对人本身很感兴趣，无论过去，抑或是现在。我曾经考虑过成为其中某个学科的教授，而再三权衡下，我还是选择了医学，因为它不仅给了我知识与技能，还能提供直接与人打交道的机会，最终能够对他人有益。当然，正如你所看到的，我仍然对社会科学保有兴趣，并且发自内心地相信，如果医学和卫生健康领域能够吸纳更多与之相关的东西，并将其纳入实践和政策制定中，它会发挥更大的作用。

新京报：我注意到，在这部非虚构作品之前，你的第一部作品其实是一部小说《现代疾病史》（暂译，A History of the Present Illness），都是在探讨医学与人的关系，那么这两部作品的侧重点会有怎样的不同？

路易斯·阿伦森：《现代疾病史》主要的关注点并非老人。相反，那本书是由一系列松散相连的故事组成，书中涉及到的医生与病人来自旧金山不同社区，拥有不同的民族和种族背景。我试图借此勾勒出一幅社会与医疗健康的整体画卷，让医生和病人都回归“人”，因为他们可能都只能提供各自视角下的生活经验，并以此呈现医学和社会之间的关联性。而且，由于那本书的体裁是小说，所以我最重要的目标是创作令人信服的角色和情节，发挥文学最擅长的东西——用个体的故事映射作为整体的人类族群。

《现代疾病史》英文版书封。

《银发世代》这本，我则是在有意识地处理一个核心话题：何为老年。它既涵盖对老年这一概念的历史梳理，也横向上涉及了不同国家及跨文化地区会如何看待老年。另外，这本书的重点是医疗照护。之所以重心在此，不仅因为这是我的专业领域，而且因为（美国社会）老年人在这一领域中遇到的问题，其实也同样困扰着其他地区的老年人，不论是字面意思，还是说隐喻层面。书中讲述了很多关于我自己、我的家人以及我接手的病人的故事，我希望这些讲述既是犀利的，也足够全面，且对读者有吸引力。我确实想写一本既新颖又有用的书。

新京报：这部作品与其说是一个研究性的论述，不如说是你作为参与者的一本回忆录，其中收录了你在过往30余年救治老年患者的经历与感悟，其中不乏大量的细节。我很好奇，在过往30余年的从业经历中，你对老年患者的认识是否发生过较大的转变？

路易斯·阿伦森：确实是这样！当我还是一个青年医生时，我看那些老年患者，有点像我看别的国家的人，（尽管）我对他们也很感兴趣，我也关心他们，但说实在的，我总觉得他们遇到的问题离我很遥远，那些与我的身体感受或者实际生活都不相干。不过，随着我自己年岁渐长，以及我的父母和公婆也都步入了老年，我越来越感受到：我们都在变老，老龄化不是“他们”的问题，而是“我们”的问题，与每个人息息相关。

在这本书中，我尝试让故事的弧线串起人们对老年的所有不同看法。这听上去好像有些“夸下海口”，但说实在的，大部分观点我确实都实际接触过，除了那些最冷酷无情、最残忍的。我希望读者能够从中找到共鸣，并慢慢意识到个人观念的转变对自己、家人和社会都是有益的。

我的确相信，（目前人们在）应对老龄化问题上面临的最大限制因素并非是生理能力的衰退——当然，不可否认这很重要——但更重要的其实是我们对于老年的轻视，我们在青壮年群体上已经倾注了许多心力，不断在尝试各种创新，但在面对老龄化问题时，并没有给予同等的投入。

“至死是少年”？社会层面的“恐老”情绪从何而来

新京报：不仅是有形投资的匮乏，实际面对人生中这一必经阶段，我们的社会观念中隐秘流动着的是一种“恐惧”情绪，即便是拄着拐杖的八旬老人都坚决宣称自己还不老。美国社会中流行“70岁是另一个50岁”的说法，而在中国语境中也不乏“至死是少年”这样的表述。

人们为什么会如此恐惧“变老”？

路易斯·阿伦森：这是一个很重要的问题。我想这背后可能至少有两个关键事实，第一，人们很难接受失去那些曾经拥有的东西。尽管看起来，老年人要比年轻人更快乐，但前者的身体机能确实较差，更容易受到疾痛的困扰。第二，年老之后的下一站就是死亡，而人类从来都惧怕死亡。这说明，这种“恐惧”背后的确有生物层面的原因。

但是不要忘了，在很多领域，人们已经突破了生物层面的限制，老年领域为什么不能如此？毕竟，历史上很长一段时间里，一旦感染几乎等于被判处死刑，妇女无法决定她们何时怀孕以及怀孕的频率，而男人面对中年后的性能力下降也无能为力，但现在都不一样了。这里只是简单举了三个例子，我的意思是，我们完全有可能在老年疾病方面做得更好。

《困在时间里的父亲》剧照。

另外，我也怀疑这种“恐惧”还与人们的普遍态度，以及社会层面的机会分配有关。人们通过细微的感觉和实在的行为来确认他们所处的年龄，以及（自我）价值，随着年龄的增长，不同年龄段的人应该被允许做不同的工作，而社会需要建立一种共识，即他们所做的事情不论是对个体还是群体而言，都仍然是有价值的，这些应该在工作场所、家庭领域、公园、餐馆以及其他任何地方落实到位。

同样，我们也应该注意到健康和医学方面的变化。简单说，如果我们都能更注重疾病的预防，改善生活方式，从戒烟、健康饮食做起，从小就进行足够的锻炼，一定可以改善健康状况。更何况，地球科学或许也会提供延缓，甚至对抗衰老的选项。

新京报：除了不愿承认变老之外，与年老相关的形容词还有“虚弱”、“衰退”、“疾病”等等，你曾在一次采访中将这些归入“年龄歧视”（ageism），并指出这种“歧视”归根结底其实是“我们对未来的自我的偏见”（a prejudice against our future selves），可否具体谈谈这一观察？

路易斯·阿伦森：老年是一个完整的、且可能会持续数十年之久的阶段，它也是我们生命中一个正常的、自然的且可预期的必经阶段。然而，当我们把这样一个阶段病理化后，我们其实创造了另一个“世界”——人们似乎一旦到达这个阶段，就必然会遭受不必要的痛苦。仔细想想，我们不会因为婴儿不能奔跑就称其为残疾人，也不会因为儿童在智力发育和情感认知方面都处于较低水平，就叫他们弱智，但我们的确把老年变成了一种不健康的状态。我们创造了这样一个社会——所有人一边竭尽所能地活下去，另一边却又害怕变老。

疾病是否会随着年龄的渐长而愈加普遍？这点当然毋庸置疑，但这与年老本身还是有些不同。如果一个人活得足够长，他或她会变得虚弱，这是一个肉眼可见的发展阶段，正如孩童总会变成少年，青年也总会步入中年一样。

然而，对于那些年龄段而言，我们所用的“术语”更多只是事实层面的叙述，它指向的是这个人所处的年龄段。但对于老年人而言，用于形容他们的语言已经多多少少携带了负面意义，而这些词汇最初被造出来时，并没有（现下语境中）这样的意义。这就是歧视。

新京报：自新冠疫情暴发以来，你曾公开表示“年龄歧视”或会使得疫情越发严重。为什么这么说？如今疫情已经进入第三个年头，你依然坚持这一判断吗？

路易斯·阿伦森：至少在美国，现实确实如此。当你看到人们在应对流行病时，尽管老年人的染病风险明显高于大多数年轻人，但人们从未考虑过优先向他们提供个人防护设备、检测试剂等九类关键的应对措施。唯一的例外是疫苗接种。你会发现当老年群体优先时，住院人数和死亡人数都骤然下降。

另外，疾控中心（CDC）甚至有针对儿童和成年人的专门处方建议和照护算法，但却没有任何措施是面向高危老年群体的。这样的歧视明目张胆地存在，且毫无疑问造成了生命损失。然而，正如大多数情况一样，这些死亡会被归咎于“年老”，反而那些将高危老人置于危险中的种种政策，却鲜少受到指摘。

“老糊涂”真的是因为“老”吗？

新京报：提起老年，一个经常与之挂钩的词是“老糊涂”，这个词的使用频率之高让人们几乎认为“糊涂”是老年人的常见现象，而不是一种病症。近日，中国科幻作家韩松在社交媒体表示自己的“认知能力衰退”，但医院并未确诊阿尔茨海默症。这一事件再度将老年群体的健康状况带入公众视野。根据你的研究，医学领域目前对于类似阿尔茨海默症等疾病的诊断和医治上都存在哪些困难？

路易斯·阿伦森：在回答这个问题前，首先需要厘清，中文是不是同样混淆了“年老”和“老糊涂”这两个概念（至少在英语中存在这一问题，很抱歉，我一点中文都不通）。在上个世纪，甚至是更早以前，这种情况在美国相当普遍，不过到了21世纪，就很少发生了。

许多老人到了很老的时候其实都没有认知障碍，而痴呆症是一种与年龄有关的疾病。大脑是否会随着年龄的增长而发生变化？我想，但凡40岁以上的人肯定心中都有答案。实际是，有些方面会得到改善，比如推理和判断力会上升，也更容易得出正确的结论；但另外一些方面，比如处理问题的速度，记忆力等，确实会下降。但这并不等同于痴呆症。

科幻作家韩松微博。

痴呆症指的是一种后天损伤，其程度足以影响患者的社会或者职业能力。目前已知的，导致痴呆症的原因大概有70多种，但迄今为止最常见的是阿尔茨海默症和血管疾病。不过，其中有许多共通的风险因素，这也使得我们能够为预防痴呆做更多准备工作。

事实上，一些关键的风险因素与心脏病、中风和癌症等是相同的：吸烟、饮食不健康、运动不足、肥胖、酗酒以及高血压等。尽管疾病史、体检、影像学以及一些新的实验室测试都有效果，但其中的难点其实在于，如何在尸检前就能给一个明确的诊断。更大的问题是，很少有临床医生接受过诊断和医治痴呆症的专门培训，太多医生会倾向于认为，如果不能治愈某种疾病（不论是用药物还是手术），就意味着“无能为力”，但实际不然。

新京报：那么在照护方面，老年群体的家人、朋友能够做些什么给予支持？

路易斯·阿伦森：能做的有很多，比如，确保老年人进行足够的锻炼，时常给他们一些社会和智力层面的刺激；为听力受损的人准备助听器，为视力不好的人准备一副眼镜，因为正确信息的获取对大脑会有帮助。一旦发现老年人有高血压或者糖尿病，第一时间送他们去救治，同时监督老年人戒烟、少喝酒。

特别注意的是，尽量不要包揽老年人所有的事务，让他们能够尽可能保持独立，为他们保留些尊严。许多家庭经常“好心办坏事”，他们会把老人的安全置于其独立之上。至少在美国，大多数老人会选择“独立的生活”，而非“安全的生活”。

《困在时间里的父亲》剧照。

隐身的老年科与不必要的医疗暴力

新京报：就老年人的医疗救治而言，一种系统性的“视而不见”似乎长期存在。比如，在医院科室的划分方面，针对儿童易患的各类疾病有专门的“儿科”负责，但对于老年群体这一疾病的高发人群，大多数医院却并未开设相应的“老年科”，为什么会有这样的“失衡”？这对老年群体的救治有哪些影响？

路易斯·阿伦森：这要归结于历史、资本和年龄歧视。一战前，北美和欧洲大部对儿科的投资急剧上升。国家知道将会需要大量士兵，而士兵年轻，所以他们加大了投资力度，试图降低当时一度处于高位的儿童死亡率。让儿童免于死亡对社会本身也有明显的益处，但（他们认为）这些对于老年群体却不适用。由此引出的一个伦理问题是：人的潜在未来价值是否高于已提供的社会服务的价值？我们又是否相信人的固有价值，以及所有人都应该得到良好的医疗服务？

经济方面，在美国，儿童的健康支出通常由父母的保险来承担，而父母的（私人）保险支出远高于老年群体所使用的全民保险，即“医保”的费用。最后，正如我们刚刚讨论过的，年龄歧视在社会和医疗照护中也无处不在。

考虑到人口老龄化，以及现如今的多数死亡发生在老年群体中这些事实，再加上我们其实知道如何推迟或者预防大量的与年龄有关的疾病，因此我们需要设立老年科。话说回来，我们现在还没有专门的老年科，这并不是因为没有相关数据支持这一举措的益处，而是就算把这些数据摆在人们面前，人们也不相信在（势不可挡的）老年问题上能有什么作为。这才是悲剧。

新京报：其实谈到医疗体系在老年救治上的弊端，你在书中提到一个与大众理解有些不同的观察。相比于我们已知的医疗事故而言，你关心的是“不存在问题的人”所施加的暴力——即医生们可能的确在倾尽所能、尽职尽责做好工作，但造成的效果却是在施加暴力，可以展开谈谈什么是“医疗的暴力”吗？

路易斯·阿伦森：暴力的原意是指任何可能或蓄意伤害、甚至破坏某物或毁掉某人的武力行为。医疗服务的目的本来不是为了伤害人，但（医生）可能经常以帮助之名行伤害之实。例如，所有的手术本质上都属于暴力——因此我也用到了“必要的暴力”（Necessary Violence）这一表述。

但我觉得，这些“必要的暴力”正和施加暴力所需的情感资源一道，将医护人员置于一个滑坡上，导致他们更容易对病人施加（另外的）“不必要的暴力”（Unnecessary Violence），比如，在病人情绪激动时限制其行动，而不是考虑他们到底为什么激动；又如还不等止痛药起作用，就着急开始手术；再如利用专家对病人的“权力”以及病人对专家治疗的依赖，对病人进行威胁等。这样的例子在现实的医疗环境中简直不胜枚举。

《达拉斯买家俱乐部》剧照。

新京报：2010年，“奥巴马医保”正式通过，一系列政策的出台以期通过增强日常检查，尽早发现病变从而降低医疗成本。但自其生效之日起，这一变革却在美国社会内部数次引发争议，为什么这一旨在惠及更多民众的医疗改革方案会在实际推进中步履维艰？美国民众对“医保”究竟持怎样的看法？

路易斯·阿伦森：这个局面真的很令人心碎……事实上，美国并没有全民医保，只是有一个收费的服务系统罢了。我们有数百万民众并没有保险。事实反复证明，为人们提供健康保险会导向更及时的医护，更少的疾病，减少工作时间的损失，同时降低死亡率。采用“奥巴马医保”的州都已经看到了健康状况的改善，而阻止其实施的州也看到了相关状况的恶化。

但是，医保这个问题在美国已经被政治化了，以至于共和党通通都在反对医保。某种程度上，这似乎也已经变成了种族主义和阶级问题的一部分，且存在一种假设，（他们认为）人们的贫穷是由于个人的失败，而不是有据可查的结构性的压迫，或者机会的匮乏。

不过，即使我们暂且把这些论点都放在一边，仅从“奥巴马医保”（Obamacare）和“联邦医疗保险”（Medicare，主要覆盖老年群体），以及我们国家的第三类“全民”保险“退伍军人卫生保健系统”（The Veterans Health System）来看，我们都会清晰地看到，提供医疗服务确实有助于改善健康状况、提高儿童的学习成绩，减少失业的天数，从而使得个人、家庭和社区都从中受益。但讽刺的是，公众看上去对（主要覆盖老年人的）“联邦医疗保险”（Medicare）表现出了强烈的支持，却拒绝为更多的年轻人提供类似的医疗保险。

理想的养老之地：前提是提供更多选项

新京报：在老龄人口比重持续上升的今天，养老已经成为许多国家面临的一大难题。首先需要解决的可能是在哪里养老的问题。相比于养老机构，不少老年人其实更倾向于居家养老，对此你的看法是？

路易斯·阿伦森：如果人们想把另一些人送进医院或相关机构，人们最好先问问自己，这是不是你现在或将来想要的。如果答案是否定的——根据我的经验，这是最常见的答案——那么我们就需要更好的系统，允许人们在家中养老，更何况这也是他们的偏好。

我还想补充的是，当我们在谈论老年人应该在哪里生活时，我们谈论的是高龄老人，而不是笼统意义上的老年人。所有国家的大多数老年人都是独立的，而且越来越多的“老年人”仍然还有份工作，不论是正职，还是说为家庭或者是社区“工作”。

《在熟悉的家中向世界道别》，上野千鹤子著，译林出版社2022年5月。科幻作家韩松在社交平台上讨论老龄化问题时提到了此书。

新京报：居家养老的问题之一是家庭需要承担繁重的护理重担，我们的社会能够做些什么去分担这样的护理责任？以及在你看来，一个理想的养老之地应该是怎样的？

路易斯·阿伦森：和生命中的所有其他阶段一样，对于老年而言，不存在一个适合所有人的地方。我们需要一些选项，就像我们有不同类型的学校以及工作场所，就像当我们分别处于5岁、15岁、25岁或者55岁时，我们在学校和工作场所做的事情也都是不同的。

在美国，大多数老年人还是希望居家养老。为什么年轻人可以做选择，到了老年反倒就不能了呢？这一点没有任何道德上的借口，特别是当种种限制与那些本该到位、但又没有到位的社会项目挂钩时，这些都不是老年本身的问题。

而在另外一些情况下，出于社会原因，人们可能更喜欢集体生活，当人们逐渐老去，他们的配偶、兄弟姐妹、父母以及朋友可能都已经离世。如果与家人一起生活，这些老人可能经常会独自在家，因为年轻人都去工作或上学了。那么，一个集体可能能够提供共同进餐、活动和锻炼的机会。不过，这些都可以通过一些日间项目来实现。老年人可以晚上居家，同时也有机会在白天帮助他人，或者安排自己的生活。每个人晚年的身体和认知情况不同，相应的晚年生活也会不同。社区也可以设置一些挨家挨户上门服务的志愿岗，就像一些国家会专门设立托儿、或者疾病护理岗，也可以划出照顾老年人的时间。

类似上述提到的措施数不胜数，我们不是没有选择，而是没能去落实这些举措。这会危及所有人，如果你现在已经老了，又或者正在照顾身边的老人，你会更有同感，更何况我们都会变老。不过，人类历史上这一刻最振奋人心的事情是，我们这几代人可以通过大规模的变革和创新来解决老龄化问题，这一领域提供了许多机遇，如有意愿，人们甚至可以以此谋生，与此同时推动社会的整体变革。

采写/申璐

编辑/李永博

校对/王心

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