芦笋片事件是一个违规的个例吗?倘若是,揪出责任人,将他们绳之以法即可了事。然而,“天价芦笋片”并不单单发生在湖南,而是发生在全国各地。更进一步,“天价”者不单单是芦笋片,而是众多药品。摁下一个芦笋片,以后还会有黄瓜片、西瓜片、苹果片。
芦笋片事件所折射的公立医院药价虚高现象,不是单纯的、个别的、偶发的违规现象,而是游戏规则违背人之行为规律的体现,是制度“违规”。如果把这一问题的解决看成是单纯的问责问题,根本就没有必要搞新医改了。新医改的要害是改革制度。如果现有的政策或制度本身没有问题,只是有一些漏洞而已,我们只要安排一些监管者,将那些钻空子的人揪出来就可以了。由此,新医改也就变得异常简单:我们需要一大批具有专业知识的张飞,他们连睡觉的时候都能圜睁豹眼,时时刻刻盯着各种漏洞的出口。
当然,在芦笋片事件中,的确有人违规。芦笋片在湖南的批发价仅仅30元-40元,但其在长沙所有公立医院的零售价却高达213元,这其中的“利益链”之丰厚,甘冒违规之险而贪利者自然不少。其实,医药界的人都知道,不单是芦笋片,而是大多数药品在绝大多数公立医院的销售价格都是虚高的;公立医院偶尔也会按照正常的价格甚至低价销售药品,那一定是在风头上打给政府看的幌子。高药价、高回扣,在医药界不过是公开的“潜规则”而已。
于是,面对公立医院药价虚高问题,人们的目光自然从医院中违规吃回扣的人转向药品流通环节中的“利益链”。
然而,真正的问题是,为什么公立医院都热衷于高价进货、高价卖药呢?为什么公立医院会放任流通环节过多呢?为什么公立医院的管理者不对其内部的“吃回扣”者圜睁豹眼?难道公立医院的管理者对医药界众所周知的“潜规则”一无所知?就在长沙市,明明有正规的湖南省医药公司以30元-40元批发芦笋片,为什么当地的公立医院都不从这一渠道依照这一价格进货呢?相反,所有公立医院都心甘情愿从其他渠道以185.22元的高价进货,然后依照国家规定顺价加价15%,以213元这一当地规定的“天花板”价格卖给患者,每瓶账面获利27.78元。
事情一目了然。药价虚高的根源在于政府对所有公立医院实施的药品加成管制,即规定公立医院最多只能在药品的进货价上加成15%零售。有了这样的规定,即便公立医院可以轻而易举地找到30元-40元的正规进货渠道,院长会严格要求药剂科主任以如此低价进货吗?也许会,如果你发现政府派来的张飞正盯着你。可是,一家医院的用药品规多达几千种,试问政府有那么多“张飞”时时刻刻盯着你看吗?
在一个正常的市场中,所有人都希望低价进货、高价卖出。惟独在公立医院的药品市场,却是高价进货、高价卖药。造成公立医院行为如此扭曲的根源,不是某些人诅咒的市场,也不是莫名其妙的流通环节,正是政府的不当管制。
现在,政府对药品市场实施两道管制:其一是药品最高零售限价管制,适用于所有药品零售者,包括公立医院;其二是对公立医院实施药品加成管制。这第二道专门针对公立医院的管制,根本是没有必要的。在民营医院和零售药店,没有实施药品加成管制,药价并不虚高;在公立医院实施了药品加成管制,药价虚高竟然成为顽症。更为要命的是,由于其主宰甚至垄断地位,公立医院是药品市场的主要销售终端,至少占全部药品销售额的七成左右,因此公立医院药价虚高对整个医疗体制的正常运转构成了冲击。
在维持药品最高零售限价管制的前提下,如果政府解除药品加成管制,公立医院可以自由采购,自由加价,会不会天下大乱呢?
如果政府解除不当的管制,在芦笋片的案例中,公立医院可以加价15%,也可以加价更多,那么公立医院一定会采取低价进货的采购策略。试想,即便湘雅二医院从湖南医药以30元/瓶进货,即便加价200%销售,零售价也就是90元。这难道不是一个多赢的局面吗?制药公司一分钱也没有损失,医药商业企业也没有受损,患者竟然节省了123元,而湘雅二医院的收入则从27.77元变成了60元。如果这样的话,公立医院的管理者会放任自己的手下贪图回扣而抬高进货价吗?
其实,一旦政府解除了不必要的药品加成管制,公立医院绝不情愿以较高的批发价进货,必定会联合起来进行团购,同医药公司讨价还价,进货价很可能降低到25元甚至更低。在这样的情况下,芦笋片最终的零售价或许不会高达90元/瓶。
让市场机制正常地发挥作用,这不正是新医改的题中应有之义吗?
对公立医院药价虚高的顽症,一剂处方就可缓解,这就是取消药品加成管制。当然,单凭这一剂药还不足以根治这一顽症。
公立医院药价虚高,另一个原因在于医保不健全。试想,如果药品没有纳入医保,患者必须自费,或者纳入医保之后但医保机构按项目付费,那么医疗机构难免就会开贵药、多开药,药价和药费自然就会走高。要解决这一问题,必须首先将药品纳入医保,让医保机构成为药费的主要付账者;然后,医保机构发挥团购作用,采用各种“打包价”为参保者购买药品。打包价的使用,就是新医改方案中所谓的“按人头付费”“按病种付费”“总额预付制”等医保付费新模式。如果实行“打包价”,医药成本控制之后的结余归己,那么医疗机构越注重药品的性价比,其收入就越高。如此一来,药价虚高自然会一扫而空。
因此,健全医保付费机制是正本,取消药品加成管制是清源。只要正本清源,公立医院药价虚高的顽症不难治愈。
然而,各地为了治理公立医院药价虚高,却陷入了病急乱投医的境地,无效甚至有害的“药方”比比皆是。
其一是要求物价局的官员准确掌握各种药物的成本和市场价格,从而在行政定价时不断压低药品价格。实际上,在市面上流通的药上千种,其不同的品种规则有上万种。要求物价局的张飞们时时掌握上万种药的成本和价格变化,简直荒谬之极。
其二是强化现有的药品集中招标制度。一般来说,集中采购会把价格降下来,这在正常的市场上是没错的。问题在于,公立医院的药品市场恰恰就是不正常的。由于药品加成管制的存在,公立医院根本没有低价采购药品的动力,政府强行组织药品集中招标采购只能造成更大的扭曲。在药品集中招标采购中,中标价的确定必须要有专家的参与,而大多数专家极有可能来自公立医院。如果公立医院低价进货之后大家都喝西北风,专家在进行投标评比的时候为什么会心甘情愿地压价呢?如果他们这样做,恐怕其所在医院甚至当地医药界的所有人都不会答应。更何况,现行药品集中招标采购其实是“山寨版”的集中招标采购,其特色是“只招标、不采购”,具体的采购者依然是公立医院。在药品集中招标采购中,自然会有不少药品低价中标,但是公立医院在实施具体的采购过程中,不会让这些低价标上量。医药企业无法薄利多销,自然就会停止生产,从而出现“死标”的情形。
可以说,正是政府在公立医院中实行的药品加成管制,让药品集中招标采购制度面目全非。如果不正本清源,仅仅“改良”药品集中招标采购制度,实行“一品、一规、一厂、一配送”,或者让“二次议价”公开化、透明化,都不可能真正解决问题。
其三就是推行药品零差率。很多人认为,既然药品加成政策有问题,那么索性不让公立医院药品加成,不就万事大吉了?这种思维逻辑混乱。医院进了药,哪怕是拆了封,也付出了劳动,凭什么不让人家加成呢?更何况,由于政府对医疗服务实行低价管制,在实施零加成之后,公立医院的药品收入一旦丧失,根本无法运转,于是政府必须想办法从其他渠道补偿公立医院。既然又补回来了,药品加成还是没有取消,只不过冤大头从老百姓换成了财政或者医保基金。老百姓表面上受益了,因为药价好歹降低了15%,但这只是在虚高的价格水平降低了15%。芦笋片在湖南的中标指导价是136元,即便在此基础上降低15%,老百姓受益很多吗?上文已经说明,如果正本清源,公立医院哪怕是在现有市场批发价的基础上加成200%,芦笋片零售价降低的幅度也远不止15%。
病急乱投医根本是无济于事的。君不见,全国各地在推进新医改的过程中都开出了上述三个药方,但是公立医院药价虚高的问题依然故我。
作者为北京大学政府管理学院教授,正本清源还是内分泌失调 病急乱投医?
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