文 | 孟八一 旅美学者、医药独立评论人
编 | 王小
图/Pixabay
回顾历史，美国解决医药分家和以药养医的问题，是从解决非盈利医院的“自用药”和“非自用药”定义开始的。因此，理解美国医药分家和以药养医的问题，必须要搞清楚美国“盈利医院”“非盈利医院”“自用”和“非自用”四个词汇的含义及其演变。
美国正是通过案例和法律，解决了非盈利医院的“自用”药物与“非自用”药物的定义与限制，才解决了医药分家和以药养医问题。
No.1
美国医药费用如何报销
为了不把历史扯得太远，我们以1965年美国社保法案（social security act）为界。之前，美国只有很少政府性质的非盈利医院，例如，军队医院，个别政府资助纯科研医院，个别慈善性质的医院等。1965年社保法中，美国第一次出现了政府支付的医保，即医疗保险（Medicare）和医疗救助（Medicaid）。前者由个人，政府，雇主共同出资，支付65岁以上老人的医疗费用，后者主要由联邦和各州政府出资解决低收入，失业，残疾弱势群体医疗费用。从此，承担政府医保病人接诊与治疗的医院，就称之为“非盈利医院”（Non-Profiting Hospitals）。
在1970年推出“美国健康维护组织法案”（Healthcare Maintenance Organization，HMO）后，大量的诊所、护理中心、输液站、老年中心等，这些承接政府项目的各种医疗护理组织都被纳入了“非盈利医院”的范畴。私人医院只要承接Medicare和Medicaid病人诊治与护理，也被纳入非盈利范畴。
美国政府将Medicare和Medicaid转包给商业医保管理，政府报销其中大部分费用，这样，美国大约6000家成规模医院中，大约80%属于非盈利医院，纯粹私人盈利性质的医院不到15%。非盈利医院承接政府项目，接受政府监管，政府报销费用。所以，盈利与非盈利，实际上限定了政府利益和社会利益的分配问题。
图/Pexels
我们再回顾一下美国的处方药消费问题。在美国历史上，无论是政府医保，还是商业医保，将医疗费用（医生治疗费用）与处方药费用，尤其是门诊处方药费用是分开的，分成医保和处方药保险两个部分。由于各种原因，美国习惯了门诊处方药自费的逻辑。以美国医疗保险Medicare为例，2006年Medicare Part D之前，美国老人都是自己购买药物保险，支付门诊处方药花费。与此同时，政府支付的医疗救助（Medicaid）却是医疗与处方药都报销。
总结一下，在1976年的波特兰案（Portland Case）以前，美国有很多非盈利医院为病人开具处方药是不受政府限制的，这就出现一个现象，医院以政府项目优惠价格购入便宜药物，转手高价卖给病人，然后从政府获得报销，由此形成“以药养医”的局面。不但医院如此，大量的接诊医生、社区医院、诊所、养老院、护理中心，甚至输液注射点等都可以如此操作。
例如，上世纪70年代，大学医院属于政府医院，非盈利。学生在校期间花费1.8美元即可获得一个月的避孕处方药。但是，放假回家，到社区药房购买同样的药物，却要花费18美元，整整相差了10倍。
可以说，美国历史也曾有过严重的医药不分，“以药养医”的现象。大处方、过分医疗，药物浪费比比皆是。到了上世纪80年代，药物价格失控（政府不干涉药物定价），政府医疗费用失控，民众怨声载道，国会压力剧增。
除了有关医疗、医保的各种法律，美国历史上还有限制商品定价的法律，即，1936年颁布，1938年修正的罗宾逊帕特曼法（Robinson-Patman Act）。该法律也称为“禁止价格歧视法”（Anti-Price Discrimination）。1936年的罗宾逊帕特曼法规定，任何商品只能依据商品等级和质量制定价格，禁止将相同商品以不同价格卖给不同的人群，团体。1938年国会对该法案做出修正，为不同定价开一个口子，即，允许某些人单位或个人，主要指科研单位、大学，购入产品“自用”（Own Use）,不受此法限制。
No.2
药房和医院的冲突
与中国情况不同的是，由于美国人的购药习惯，历史上美国的药物零售很发达，如上世纪50年代形成了药物零售连锁，甚至食品大卖场也卖药。在政府项目占比不高的情况下，药房和医院的矛盾并不明显。1980年左右，政府医保覆盖越来越多，政府医疗开支越来越大。显然，承接政府项目的医院容易通过转卖药物（resale）获利，甚至很多医院通过院内药房收益补充其他科室费用。尤其是上世纪70年代末、80年代初，美国政府医保推出诊断报销的办法（DRGs），医院用药和药房取药的矛盾爆发了。
图/Pexels
1976年波特兰60家药房组成药房联盟，搬出了1936年的Robinson-Patman法案，状告雅培制药等12家制药商向医院廉价推销处方药，侵犯了药房取药病人的消费权力。俄勒冈地方法院在审判前，接到了被告雅培的辩护。雅培等12家制药商认为，他们所销售的医院购买药品后，在医院“自用”（Own Use）,并没有违反Robinson-Patman法。地方法院认可了雅培制药的这一解释，判波特兰药房联盟败诉。
至此，什么是医院药物自用？什么是非自用，成了案子的关键。通俗地讲，医院购进政府项目优惠价格的药物，转手加价卖给病人，并从政府获取报销，是不是属于“自用”？违法不违法？
波特兰药房联盟不服，提起上诉，上诉法院就医院药物“自用”做了如下限定，
上诉法院定义“自用”（Own Use）：
住院病人（住院期间）用药（（Drugs dispensed to inpatients）；
急诊病人用药（Drugs dispensed to emergency department patients）;
上诉法院定义“非自用”（Non- Own Use）：
出院病人带药（Discharge Supplies of Medications）；
旧病号的续药（Refills for former patients）；
门诊病人在家治疗（Outpatients in home programs）;
病人在快捷医院药房取药（Walk-in patients at the pharmacy）;
医院雇员用药（Hospital employees）；
医务人员用药（Medical Staff members）。
雅培制药等不服上诉法院判决，告到最高法院，1987年，最高法院进一步对医院用药的自用和非自用做了分类。
“自用”（permissible uses）:
住院病人住院用药（Drugs dispensed to inpatients）；
急诊病人用药（Drugs dispensed to emergency department patients）；
出院病人带药（Discharge Supplies of Medications）；
门诊病人院内用药（Outpatients for use on the hospital premises）；
门诊病人院外用药（Outpatients for use off the hospital premises）；
医院雇员和学生个人用药（Hospital employees and students(including dependents）but for personal only);
医务人员个人用药（Medical Staff（including dependents）but for personal use only）;
“非自用”（Impermissible Uses）:
旧病号的续药（Refills for former patients）；
便捷医院药房取药（Walk-in Hospitals at the Pharmacy）;
出售给医务人员的药物转售（Sales to Medical Stall for resale）;
最高法院实际上扩大了医院自用的范围，但给出了不准医院从事药物销售（resale）的暗示。
尽管在在波特兰案件中，医院既不是原告，也不是被告的主体，但是，医院的药物使用却受到了严格的限制，医院在购入处方药后，必须按照法院判决的“自用”与“非自用”使用，从而彻底改变了医院的用药方式，基本堵住了医院“以药养医”的恶习，也算是医、药分家的一个标志。
但是，美国也不是绝对杜绝了“以药养医”。2019年美国处方药总销售大约4500亿美元，医院（包括HMOs）用药大约占23%。这一部分处方药与医院其他费用混合，算作医疗费，不做单独计费。川普做总统是，曾颁布法令，要求非盈利医院公布处方药费用和价格。但是，无疾而终。
所以，只能说，通过1987年最高法院判决，美国基本上解决了医、药分家，以及“以药养医”的问题。但是，仍然留下了医院可以有限度的“以药养医”窗口。
水至清则无鱼，大概就是这个道理。
,美国是如何解决“以药养医食铁兽 ”的？相关：
拜登说美国仍计划向台湾出售武器？中方回应外交部发言人毛宁主持11月17日例行记者会。会上俄塔斯社记者提问称：美国白宫国家安全委员会战略沟通协调员约翰·柯比日前在记者会上称，美国总统拜登说，美国仍然计划继续向台湾出口武器。柯比称，美国希望保障台湾的自卫能力，请问外交部对此有何评论？毛宁对此表示，台湾问题始终是中美关系中最重要、最敏感的问题，美方应该将不支持“台独”的表态体现在具体行动上，停止武装台湾，停止干涉中国内政，支持中国和平统一。
中国72/144小时过境免签政策适用国家扩展至54国中新网11月17日电 据国家移民管理局微信公众号消息，自2023年11月17日起，我国对挪威公民实施72/144小时过境免签政策。至此，中国72/144小时过境免签政策适用国家范围增至54国。目前，中国长沙、哈尔滨、桂林等3个城市实施72小时过境免签政策，北京、天津、石家庄、秦皇岛、上海、南京、杭州、宁波、广州、深圳、揭阳、沈阳、大连、青岛、重庆、成都、西安、厦门、武汉、昆明等20个城市实施144小时过境免签政策。54国公民凭有效..
海珠文创产业何以独“数”一帜？ 猪猪侠推介，将政策用年轻化的表达活泼道出；马面裙轻扬，展示中国传统文化之美；数字虚拟人互动，让人看到科技感十足的数字之力；用VR体验线上展览，流传千年的传统文化“穿屏而出”…… 既观古韵，又赏新味。11月13日下午，海珠区举行第二届数字文化创意产业发展推介交流活动。 活动干货满满，不仅公布了《广州市海珠区促进版权创新发展若干措施》首次奖励扶持单位，还举行了海珠区动漫游戏产业版权服务工作站揭..
美国费城交响乐团苏州奏响《友谊地久天长》 中新网苏州11月17日电 (记者 钟升)终曲《茉莉花》完结，观众们仍显意犹未尽。在热烈的掌声中，来自美国费城交响乐团和苏州交响乐团的乐手再度返场，“琴瑟和鸣”奏响了一曲《友谊地久天长》。16日晚，费城交响乐团欢迎仪式暨“以音会友 与倷共鸣”2023苏州国际日活动在苏州文化艺术中心举行。 这是费城交响乐团首次在苏州演出，却非双方结缘的起始。今年1月，2023“欢乐春节”《唐诗的回响：iSING! Suzhou和费城交..
作曲家舒楠音乐作品选《不忘初心》CD专辑在京首发 中新网北京11月17日电 (记者 应妮)16日在京举行的《不忘初心——舒楠音乐作品选》发布会如同一场小型演唱会，歌手韩磊等分别深情演绎了《不忘初心》《灯火里的中国》等经典。 嘉宾现场为专辑首发揭幕。 人民音乐出版社供图 作曲家舒楠深情讲述了在母亲的影响下，从童年起与音乐结缘的心路历程，随后他分享了《不忘初心》《灯火里的中国》等歌曲创作背后的故事，这些动人创作故事与舒楠四十年来创作的经典作品浓缩..
上海文史馆成立70周年 9位馆员讲述文化传承“新路” 中新网上海11月17日电(记者 范宇斌)今年是上海市文史研究馆成立70周年。16日，“赓续文脉 勇毅前行 助力打造文化自信自强的上海样本——上海市文史研究馆馆员座谈会”在沪举行，旨在充分发挥上海市文史研究馆在文化传承发展中的积极作用，9位馆员进行交流发言。 上海市文史研究馆馆员座谈会现场。 上海市文史研究馆供图 张静娴馆员系上海昆剧团艺术指导，她介绍了近年来参与的现代昆剧的大制作以及“昆大班”的..
首届东坡论坛在四川眉山开幕 中新网眉山11月17日电 (尧欣雨)17日，由四川省委宣传部、眉山市委、四川师范大学主办的首届东坡论坛在四川眉山开幕。 活动现场。雷同 摄 据悉，首届东坡论坛主题为“坚定文化自信 传承三苏文脉”，旨在深入研究和挖掘三苏的历史价值和时代价值，生动讲述展示三苏文化的传承故事和时代故事，更好担负起新时代新的文化使命，推动中华优秀传统文化创造性转化、创新性发展。 眉山市委书记胡元坤致辞表示，目前，..
福建漳州消防五年来抢救保护财产价值9.6亿余元 中新网漳州11月17日电 (记者 张金川)福建省漳州市消防救援支队支队长李大祖17日在新闻发布会上对外披露，五年来，该市消防救援支队共接警出动22068次其中火警9483起，抢救疏散被困人员2970人，抢救保护财产价值9.6亿余元。 当天上午，漳州市消防救援支队召开全市消防救援队伍改革转制五周年新闻发布会。发布会上，李大祖就队伍改革建设、综合救援能力、消防治理水平三个方面通报了全市消防工作和队伍建设情况。 11..
不能用助学金为生活“贴金” 李霞 近日，有网友发帖称，中山大学一领助学金的特困学生用苹果四件套，而且还买价值1517元的演唱会门票。该帖发出后，引发热议。11月15日，中山大学学生资助管理中心发布情况通报，经核查，涉事学生赵某某被认定为家庭经济困难学生的认定程序规范、材料齐全，符合相关规定。但其存在生活不节俭、过度消费的行为，依据学校相关规定，决定终止其助学金发放。 一边是价值上万元的高端产品，一边是学生“家庭经济困难..
好评中国·大国工匠丨幸福都是奋斗出来的 一个焊工，一只手被机器截断了，他还能继续工作吗？他的人生还会幸福吗？ 大家好，我是中工网评论员卢仁峰，我为中国工人阶级发声，今天我们来谈一谈奋斗。 开头提到的这个焊工其实就是我本人。30多年前的那场事故，对于我来说当然是不幸的，我的工作和日常生活都受到极大的影响。但后来的事很多人也知道，我成了国家级技能大师、中华技能大奖获得者、全国“最美职工”、2021年“大国工匠年度人物”等等。对于一个..