撰文 | 燕小六 田栋梁
10月17日晨，继2岁11个月女儿被大型犬撕咬近1天后，其母告诉媒体，孩子已转入四川大学华西医院进行后续治疗，仍处于昏迷。
目前，警方已对该事件立案侦察，并对犬主人依法采取刑事强制措施。伤人的黑色罗纳威犬也已被捕获。
据参与抢救的医生透露，孩子入院时有胸背部、腹部多处受伤伴出血，右肾挫裂伤伴血肿，右侧部分肋骨骨折，腹腔积液，肝挫伤，右侧胁腹壁局部缺损……经全力救治，孩子已完成伤口清创手术，生命体征平稳，转入小儿外科重症监护。医疗救治专家组将根据检查情况完善后续医疗救治措施。
小区内，大型犬扑倒撕咬幼童。（图源：网传视频截图）
不忍直视的创伤
“整个创面暴露在我面前时，不得不承认，作为一个20年工龄的外科医生，我的震撼是巨大的。”
10月16日晚些时间，成都某三甲医院一位参与救治的Z医生发了一条视频，称其应医院通知，和本院小儿外科、胸外科多人一起，于当日下午紧急赶往四川崇州，参与一场院外会诊。
患者就是前述新闻中被狗咬伤的幼童。根据崇州市公安局通报，当天上午8时许，幼童与家人在小区楼下行走，遇到两条大型犬。其中一条黑色犬发起攻击，将其咬伤。
网传视频显示，家人奋力阻拦黑犬，但孩童依旧被大型犬撕咬住并向前拖行。随后，有人拿来拖把、驱赶大型犬并大声呼救，最终将其赶走。综合媒体报道，涉事犬是一条罗威纳犬，多座城市将之列为禁养犬。
Z医生回忆，一路上，他看了大狗撕咬幼童的视频，触目惊心，心情有些忐忑。
抵达崇州医院后，他们了解病情、查看检查检验结果等。“我一直保持我的外科风度，冷静做好处理、应对，但2岁娃娃如此娇嫩的皮肤上，多达20多处的撕咬伤，最长的有8cm，真是让我这个两娃老爹，不忍直视。”Z医生说。
伤情检查显示，最大创口约8×3.5厘米，部分可见5×1.5厘米大小创口。部分创口较深，深及肌层深部，部分背部肌肉断裂，可触及部分肋骨。
拯救肾脏
最大的危险来自幼童腹膜后右肾损伤及其所形成的血肿。影像学检查显示，肾裂伤或达到Ⅲ级-Ⅳ级。前期参与会诊、救治的医生一致认为，如果现在探查，丢肾的几率非常高，对此最优选择应该是先保守治疗、观察。
上海交通大学医学院附属新华医院小儿泌尿外科主治医师李约延告诉“医学界”，肾挫裂伤是指严重挤压或外界暴力作用于肾，造成肾实质裂伤，并伴有肾包膜和/或集合系统受损破裂的损伤。它可以分为不完全性和完全性挫裂伤两种。
我国《儿童肾外伤专家共识》称，儿童肾体积相对占比大、肾周肌肉及筋膜较薄。由于第11、12肋骨未完全骨化，导致胸廓相对较软、缺乏对脏器的保护，儿童肾外伤几率较成人高。
根据美国创伤外科协会器官损伤定级委员会肾创伤分级，Ⅲ级肾裂伤是指出现>1cm的肾实质裂伤、无尿外渗，或裂伤贯穿肾全层（皮质、髓质及集合系统）；Ⅳ级裂伤是指肾碎裂伤。“简单理解，就是肾脏碎了。”一位不具名医生指出。
李约延解释，儿童肾挫裂伤的治疗难度较大，原因是多方面的。第一，相较于成年人，儿童对外伤的耐受力差，病情变化快。一旦出血，留给医生观察和采取措施的时间窗很短。这要求医生必须快速反应。
“肾裂伤最怕大出血引起休克。”广东医科大学附属医院泌尿外科主任王祥卫告诉“医学界”，两三岁孩子的肾脏代谢、血供等更丰富，容易发生失血性休克。治疗时首先要抗休克、补充血容量。针对这个孩子，前期采取保守治疗，或也是考虑到其失血较多。
第二，低龄幼童无法主动反馈、明确表达自己的不适，也较难配合CT等检查。这些都会增加诊疗难度。医生需要通过密切观察，询问家长或照顾者，来了解病情变化情况。
第三，除外出血不止等情况，在肾包膜完整时，肾裂伤多倾向于采取保守治疗。李约延指出，保守治疗并不意味着肾损伤轻，严重的肾挫裂伤通过保守治疗也能治愈。《儿童肾外伤专家共识》指出，非手术的保守治疗适用于大部分闭合性肾外伤患儿，有效率可达90%以上，显著降低肾脏切除率，近远期并发症发生率和手术治疗相似。
保守治疗要求绝对平卧至少两周，密切监测生命体征和尿量，腹部查体，监测血红蛋白与血细胞比容，动态观察影像学，以及输血治疗等。其中，低龄儿童很难配合绝对平卧。“由于肾脏与腰大肌毗邻，平卧时，只要挪动身体躯干，腰大肌就会扭动，这或带动肾脏薄膜拉扯、致持续出血。”李约延说。
王祥卫表示，如果孩子无法维持生命体征，如输血后红细胞持续下降、心率增快，血压下降无法维持造成严重休克不能纠正，或持续出血形成巨大腹膜后血肿等，就要尽快手术。常见的手术治疗方法包括肾脏血管介入栓塞术、肾修补术、肾部分切除术、肾血管修补术等。手术的风险主要是术中有肾脏破裂、大出血风险，导致肾脏切除。目前文献报道，术后肾脏丢失率接近100%，仅有个别成功的案例报道。
肾脏丢失是指肾脏组织因损伤而萎缩，进而导致肾单位丢失。肾单位是组成肾脏结构和功能的基本单位，由肾小体和肾小管组成。“肾单位的丢失是不可逆的，只能通过其他残存肾单位进行代偿。这种代偿能力很大。因为疾病导致一侧肾脏切除，或外伤导致一侧肾脏萎缩，基本不会影响人体的正常生命活动。”李约延告诉“医学界”。
预防狂犬病
“从通报看，孩子的伤势重、伤情大，属于严重的Ⅲ级暴露，在动物致伤中属于危重损伤，对2岁多的孩子是极其危险的。”郑州大学第一附属医院急诊医学部副主任兼郑东院区急诊外科主任郭贯成告诉“医学界”。他是中国动物致伤防治联盟全国常务委员，参与编写《常见动物致伤诊疗规范（2021年版）》。
《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》根据接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级。其中Ⅲ级暴露是指单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或者破损皮肤被舔舐，或者开放性伤口、黏膜被唾液或者组织污染，或者直接接触蝙蝠。
北京大学人民医院急诊科及创伤救治中心副主任、中国医学救援协会动物伤害救治分会会长王传林是《常见动物致伤诊疗规范（2021年版）》编写专家组组长。他告诉“医学界”，具体到这个孩子，咬得这么厉害，是个例。其特殊性在于，患者是幼童，又是大型犬咬伤，很可能是疯犬主动咬人。这种情况不多见，救治难度很大。“首先要做的是救命。其次，要保证孩子不得狂犬病。”
区别于普通外伤，动物咬伤后的外伤处理格外重视伤口冲洗。郭贯成所在医院接诊幼童犬咬伤时，会对创面做大量生理盐水冲洗，清除污染严重和坏死组织，必要时扩创。规范清创是预防狂犬病发生的基石。
王传林认为，这个孩子年龄小、伤口多，如果持续冲洗15分钟，血压可能就稳定不住了。Z医生也指出，因为是特殊伤口，没有给患儿做一期缝合，大面积暴露的皮肤裂伤创面可能带来致命的水盐电解质紊乱及蛋白流失。所谓“一期缝合”，是对一类伤口或经过清创术的二类伤口进行直接缝合。
因此，王传林建议要更强调实际冲洗效果，而不是冲洗时长，还可以用摩擦力较小的纱布边冲边擦。“我相信抢救医生有这方面意识。”王传林估计，幼童的肾裂伤是因犬只咬合压力而碾碎的。跟动物唾液接触的地方都要做认真冲洗、消毒、清创。
郭贯成告诉“医学界”，今天是孩子被咬伤的第二天，仍处在免疫治疗的关键期，需要及时完成狂犬病预防接种。
《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》显示，Ⅲ级暴露后，患者需要注射狂犬病被动免疫制剂，包括抗狂犬病血清、狂犬病毒免疫球白或单克隆抗体。同时，还要注射狂犬病疫苗、进行主动免疫。
考虑到孩子存在内脏损伤，王传林认为，在有条件的情况下，被动免疫优选狂犬病病毒单克隆抗体，易于全身吸收。
“动物致伤是破伤风的高风险暴露。孩子创口多、破损大，还要打破伤风疫苗。”郭贯成说。
他还表示，孩子预后要考虑抗生素预防性运用，注意心理问题，加强营养治疗等。
近期动物伤人事件多发
随着饲养宠物、参与野外旅游的人数日益增多，人与动物的接触日益频繁，动物致伤的风险相应升高。王传林告诉“医学界”，中国每年发生动物咬伤约4千万例左右，实际到院就诊者有1200万-1500万例。
《常见动物致伤诊疗规范（2021年版）》显示，被咬伤的人可能因感染、中毒、过敏性休克而丢掉性命。
郭贯成坦言，他从河南郑州多家医院获悉，最近动物致伤的情况多了。这一方面是管理问题，也和季节有关。
“如果动物不做绝育，一年会有两个发情期，包括3-5月和九十月。”他呼吁，爱宠人士应该管理好自己的宝贝，尽可能减少意外发生。
Z医生感慨：“特别想说的一句话，请各位有狗宝宝的家长，一定一定要牵绳，真是为了不让悲剧重演。”
资料来源：
1.儿童肾外伤专家共识. 中华小儿外科杂志. 2022,43(2):97-102. DOI:10.3760/cma.j.cn421158-20210720-00359
2.常见动物致伤诊疗规范（2021年版）. 国家卫健委
3.狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）. 国疾控综传防发〔2023〕14号
,四川农业大学教务处 2岁女童遭恶狗撕咬，专家详解救治难度相关：
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