全国首例！6铁血柔情 8岁大爷反复发热入院，各项检查阴性…

「急诊有个发热病人，从 ICU 出院回家刚一周，又高烧了，要收感染科住院。」早交班刚结束，带组主任就收了一个棘手的病人。

这个病人的情况我有所耳闻：上周因为脓毒症休克和多器官衰竭送进急诊，ICU 的医生费了老半天才抢救过来。这次入院考虑脓毒症复发，但情况要好一些，于是收入我们科找找病因。

作为三甲综合医院感染科的医生，对千变万化各种疑难发热病人早就见怪不怪。可近身过招后才晓得，是我差点肤浅了。

01.

我是在病房里见到林叔的。

躺在 1 床的林叔十分安静，两眼微闭，面无血色，双腿蜷缩着。病历显示：林叔今年 68 岁，患有高血压、帕金森病，既往还做过颈椎手术。如今只能卧病在床。

于是我轻声问：「您觉得哪里难受啊？」

林叔并不睁眼，只淡淡地回：「哪都没有。」

虽然病人好像不爱搭理我，但对答自如，说明他的意识很清楚。我顺便做了个查体：两条腿肌力还行，但是张力很高，膝关节弯曲，伸不直；膝腱反射无，巴氏征阴性。

巴氏征检查 图源：《诊断学（第 9 版）》

我立刻给林叔安排各项检查和治疗。由于林叔到感染科时已经不发热了，抗菌药物便延续之前在急诊科的方案。主任查房时也对我的诊疗方案表示满意。

检查结果很快就出来了：血培养、尿培养、便培养都是阴性，其余病原学检查也是阴性。超声心动图没有发现瓣膜赘生物，其他影像学也没有发现感染灶。

我心里骤升疑云，又找来林叔一周前在 ICU 住院的病历：同样是病原学阴性，感染部位不明。但林叔体温正常已有两天，等完成抗感染疗程，没啥事就能顺利出院了。

今天我值班，别的患者也没有大情况，不如好好享受这难得的平静之夜。

但显然，是我想得太美了。

午夜 1 点，电话铃声骤响。护士小妹妹声音平和而短促：「1 床寒战，发烧了。」

02.

除了寒战、发烧，林叔没有新的症状和体征。对症做了退烧处理，同时送了一个血培养等待结果。等天一亮，赶紧更换了新的抗菌药物。

然而，接下来的几天，林叔还是每天发热。「要上 mNGS 测序和 PET-CT 吗？」这是针对疑难发热的两大杀器，但我也知道，非必要时，不用大招。

我正冥思苦想，主任说：「抗感染后体温先抑后扬，可能是药物热。停用抗菌药，增加补液量，促排药物。」

没有抗菌药护航，裸奔？我正疑惑，主任紧接着说：「病原学阴性，感染部位阴性。严密观察，有变化即刻应对。不怕。」

停用抗菌药后，林叔的确没再寒战发冷，体温峰值也有所下降。又过一天，林叔体温最高 37℃。新的血培养回报仍然是阴性，检查回报 PCT、CRP、肌酐、转氨酶、D-二聚体依然偏高。肌酸激酶仍然稍高。而血红蛋白 7 克，血小板 6 万，比入院时更低！

主任微蹙眉头，下意识地去捋头发，虽然头发已经所剩无几。

溶血尿毒综合征？还是嗜血细胞综合征？

「或许是横纹肌溶解综合征？」主任嘟囔。

急查血肌红蛋白，果然高。肌酸激酶 400 多，升高 2 倍，血钾不高。但尿肌红蛋白检验科做不了，只好作罢。

「停用所有可疑药物，每天静脉补液 2000ml。碳酸氢钠小量口服。」主任布置。

肌肉细胞溶解破裂时，细胞内成分如天女散花进入血液。免疫系统侦测到这些「警报素」，会误判为病原入侵搞破坏，迅速启动防御和反击，分泌大量 PCT、CRP 和其他炎症介质，看起来就像脓毒症。

而去除病因加上补充大量液体后，会稀释和冲刷走横纹肌溶解时的内源性损伤物。免疫系统判定为自身损伤已停止，PCT 和 CRP 的水平也就回复正常了。

横纹肌溶解的机制示意图 图源：参考资料 8

接下来的 3 天，林叔体温峰值都不超过 37℃。PCT、CRP、肌酐等指标回到正常范围。横纹肌溶解综合征能成立，林叔出院指日可待了。

我又想得太美了。

几天后复查血肌红蛋白，虽有下降，但仍是正常高限的 1.5 倍。说明肌肉细胞的损伤没有停止。若不能找到骨骼肌持续受伤的原因，他出了院也会再回来。

03.

早上查房，林叔意识清楚，仍然说不出哪里难受。他的两膝关节还是弯曲、固定、伸不直。我请林婶再为我们细致介绍林叔的经历：

一年半前，林叔意外摔倒。上半身逐渐往前打弯像个大虾。到了三甲医院做了颈椎手术，但术后身体没什么变化。走路艰难愈发严重，只能卧床。另一家三甲医院说可能是帕金森病，吃了几个月的药不见好。最近高烧，这就到了我们医院。

「都好多天不烧了，能出院吗？」林婶问道。

「还在查病因，过早出院病情极大概率会反复，出了院还会再回来。」主任安慰她。

横纹肌溶解的原因有十大类，涵盖几乎所有病因，涉及 200 多种疾病。我正冥思苦想时，主任突然轻拍我一下：「情绪低落，表情奇怪，查肾上腺皮质功能。」

检验科特别给力，甲功很快回报：T3、T4、FT3、FT4 都正常，甲状腺自身抗体都阴性，但是 TSH 升高明显，超过了 10，亚临床甲减。

另一项检查则更为震惊：清晨血皮质醇几乎为 0，促肾上腺皮质激素 ACTH 水平低于仪器下限，测不到——竟然是继发性的肾上腺皮质功能减退！

按照内分泌科会诊意见迅速往下查。CT 显示两侧肾上腺已经萎缩到只剩一丝丝，这种病变肯定不是短期能形成的。

腹部计算机断层成像检查显示双侧肾上腺萎缩 [1]

既然是继发性的，那问题就是出在中枢神经系统的下丘脑-垂体了。但头 CT、头核磁均未发现垂体瘤、垂体炎、颅咽管瘤，也没发现下丘脑异常。

只是影像上有鞍上池下疝，鞍膈上方蛛网膜下腔疝入蝶鞍，导致垂体变扁。垂体窝充满脑脊液，在影像上看起来像是空的，因此也叫空蝶鞍。

患者 MRI，箭头所指为空蝶鞍 [1]

人群中 8～35% 有空蝶鞍，是个常见现象。空蝶鞍本身不是疾病，只是影像学现象，绝大部分人不会有症状和损害。但若压力过久过大，垂体也终有撑不住的那一天。如果出现内分泌异常，或者伴有颅高压头痛、视力受损，就是疾病了，称为空蝶鞍综合征。

「我跟眼科、神经外科、神经内科、内分泌科、影像科的同学讨论过了，能确认，患者继发性肾上腺皮质功能减退的原因正是原发性空蝶鞍综合征。」主任说道。

那横纹肌溶解又该怎么解释呢？

04.

后续的病例讨论中，主任和我找到几份文献。肾上腺皮质功能减退导致横纹肌溶解的报道确实存在，但罕见，全球范围内只找到 10 多例。空蝶鞍综合征-肾上腺皮质功能减退引起的横纹肌溶解更是少见，只有 2 例：一例发生在日本，另一例来自意大利，林叔这症状恐怕也是国内首例。

这十多例患者中，有 3 例血钠浓度正常或稍低于正常下限，跟林叔相似。

「没有严重的低钠血症，林叔横纹肌溶解的机制是什么呢？」我问主任。

「大家推测肾上腺功能减退缺乏糖皮质激素时，肌肉细胞糖原分解或线粒体氧化代谢出现障碍，ATP 匮乏、能量不足，细胞溶解破裂。另一种可能是肾上腺皮质功能减退时血压低或休克，导致肌肉缺血引起横纹肌溶解。

林叔这次入院没有休克和低血压，横纹肌溶解的原因应该是前者，细胞能量匮乏所致。

肾上腺皮质功能减退不是常见病，造成屈曲挛缩更是极罕见，能致残。受影响的肌肉主要是屈肌，所以关节会固定屈曲，而且盐皮质激素治疗无效，糖皮质激素才有效……」

大约在 1885 年，Addison 最先向大家描述了原发性肾上腺皮质功能不全（也称艾迪生病）的临床特征：食欲减退体重减轻、色素沉着皮肤变黑、浑身无力、恶心呕吐是普遍的表现。

而肌肉无力这种非特异性的症状，全部患者几乎都有。肌电图和肌肉活检一般没有异常。

但是，后来有研究发现，艾迪生病患者中极少数人出现一种很罕见的肌肉病变：屈曲挛缩。主要是在膝关节，有时也影响髋关节。关节不能伸直，致残。

关节屈曲起初被误以为肌腱缩短造成，其实是肌肉挛缩所致。如果让病人伸直关节，外力抻拉，屈曲反会更严重。

1942 年，Thorn 在论文中最先报告这样的病例。

1970 年，以色列茨利芬的医生见到非常严重的 1 例：一位 30 岁的年轻男性，姿势像子宫里的胎儿：肘关节、髋关节和膝关节屈曲，全身团缩。

到了 1976 年，比利时医生 Ebinger 与同事给柳叶刀杂志写信，指出屈曲挛缩这种病变几乎被人们遗忘了。他们遇到 1 位老年人，腘绳肌和内收肌持续挛缩，臀部和膝关节屈曲固定达 90 度，患者无法伸直站立。

医生实施双侧肌腱切开术，但是患者症状无缓解。后来检查发现患者有继发性肾上腺皮质功能减退，用糖皮质激素治疗几个月后，关节能伸展开了。

这才意识到，手术没必要，白做了。肌腱没问题，毛病在肌肉，病根是内分泌。医生们当时在给柳叶刀的信中「抱怨」内分泌教科书没有阐述艾迪生病可以引发屈曲挛缩，更没有指明这种病变在艾迪生病中可致残。

医生的心情很容易理解，他们想尽力为患者除病痛，不是无缘无故为患者做手术。只能怪这个并发症太罕见了。

肾上腺皮质功能减退不是常见病，造成屈曲挛缩更是极罕见。病例虽然很少，但医生们逐渐积累出经验：受影响的肌肉主要是屈肌，所以关节会固定屈曲，而且盐皮质激素治疗无效，糖皮质激素才有效。

继发性肾上腺皮质功能减退导致的膝关节和髋关节屈曲挛缩 图源：参考资料 9

我脑中一道闪电，心里突然一颤，我不禁把主任的滔滔不绝打断：「林叔膝关节屈曲伸不直只能卧床，是因为罕见的肌肉挛缩？」

也就是说，他不能行走的原因不是帕金森病，而是肾上腺皮质功能减退引起的？林叔可以重新恢复行动能力？

「需要治疗后评估效果，可能要几个月才逐渐恢复，也不是所有患者都能百分之百完全恢复。」主任赞许地看着我。

05.

按照缺啥补啥的原则，我们给林叔用上了肾上腺糖皮质激素。查房时，林叔跟以往很不同，眼里放光，出口成章：「山重水复疑无路，柳暗花明又一村。」

1 周后复查，肌红蛋白开始下降。膝关节伸展角度大幅增加。我鼓励林叔确保安全的前提下试着下床行走，一定要提防摔倒。

转天上班，见走廊里 2 个背影：林婶扶着林叔，林叔手持辅具，上半身稍向前倾，缓慢地迈步，向前走。从后面望着他俩，我心里有些暖。

过了几天再复查，肌红蛋白终于回到正常参考值，原本稍低的血钠也正常了。林叔出院，门诊随诊。

12 个月后，林婶特意给在住院部的我打来电话。

出院后林叔关节越来越自如，行走能力越来越强。因为过去摔倒留下心理阴影，所以会拎着手杖。有时走得快，手杖竟忘拿。身体很直立，一年没发烧。能自如地骑三轮车，能陪小孙子一起玩儿。

听了林婶的讲述，我自然而然地脑补出林叔全家人温暖开心的场面。

回到值班室，我继续整理着病历资料：「这么复杂的诊断过程，要是以后诊病能用 ChatGPT，就好了。」

「这么罕见的症状，恐怕 ChatGPT 还无法识别。」主任递来了新的文献，顺便打破了我的幻想：「毕竟人体复杂程度之高深之精妙，没被探索清楚的还极多。」

「不过，病例多『曝光』，医生的认知就更丰富，ChatGPT 的迭代就更迅速，更多的病人有希望。」

「把病历资料整理下，拿去发表吧。」临走时，主任拍了拍我的肩膀，「或许恰好能帮到尚未得到明确诊断的类似病人。」

本文改编自真实病例 [1]，已在 2023 年 3 月发表于 International Journal of Infectious Diseases，感谢天津医科大学第二医院提供并授权使用该病例。

致谢：本文经 天津医科大学总医院呼吸科副主任医师王玉宝、天津医科大学第二医院感染疾病科主任医师杨惠芬、天津医科大学第二医院感染疾病科主治医师于冬旭 专业审核

【注】

天津医科大学总医院呼吸科副主任医师王玉宝 审核意见：

复盘患者整个疾病进程：空蝶鞍 → 部分垂体功能减退 → 继发性肾上腺皮质功能减退 → 关节肌肉屈曲挛缩 → 横纹肌溶解 → 脓毒症样表现。

很常见的空蝶鞍，遭遇了罕见的内分泌性屈曲挛缩和横纹肌溶解。做了手术，进过 ICU。

横纹肌溶解尚无统一诊断标准，通常采用 CK 升高超过正常上限 5 倍（＞1000 u/L）。而该例确有以下特点：（1）PCT 很高；（2）CK 仅升高 2 倍；（3）病因是罕见的肾上腺皮质功能不全。

此时横纹肌溶解引起的高 PCT 和脓毒症样表现容易归因为感染。PCT 升高也见于非感染性疾病如创伤、中暑、严重胰腺炎、心源性休克等，应注意鉴别。

塞翁失马，焉知非福。恰是由于反复发热脓毒症样表现，医者竭力为患者明确诊断，不仅挖出了发热原因，而且恢复了运动功能。

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