6月中旬的一个工作日，本该晚上6点多就下班的陈晨直到9点多才回家。最近，他被调到医院的分院工作，“分院很多设备都没到位，做检测、开药，还要跑到本部去弄，一天下来病人没看几个，来回跑倒是花了不少时间。”
陈晨是华东某地级市一家三级综合医院重症科（ICU）主治医生。这家医院的分院早在五六年前就已开诊，定位仍是综合性诊疗。“我们这里几家三级医院都在不同的城区开设了分院，主要是为了抢地盘，拦患者。因为看一般性的疾病，患者还是会优先考虑距离近的医院。”
这些医院之所以热衷于“抢病人”，与其生存处境的日益艰难有关。近期，在某医生社群论坛中，“找工作不建议去大城市的小医院”成为热议话题。讨论中被“嫌弃”的小医院，与陈晨所在的医院类似，属于城市里的二级医院或普通三级医院，它们处在三甲医院和基层医疗机构之间的“夹心层”。新医改之后，这类“夹心层”医院都面临着共同的发展困境。
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“夹心层”的窘境
“规培三年回来，科室里除了来了几个新面孔，医院环境与设备几乎没什么变化，只是病人明显更少、设施也更陈旧了。”陈晨感到，医院在走下坡路，处于一种“活得很不好，但一时半会儿也死不了”的状态。
在医疗服务方面，这家医院的ICU编制床位是15张，忙的时候能加到20张左右，科室的运转主要靠六七名医生和20多名护士三班倒维持。“一个班次大概两名大夫和四五名护士，白天医生会多一点，旺季或者满床的时候根本忙不过来”。而《中国医院建设指南》认定的ICU合理的医生与床位比例为0.8∶1，护士与床位的比例为3∶1。
一些医疗之外的繁琐工作也给陈晨带来很多负担。“每天很忙、很累，没有多少时间在给病人看病，因为很多时间花在了研究绩效考核政策、填病历、改病历上，还要应付各种名目的会议、大大小小的检查。”陈晨说。
然而，繁重的工作并没有带来更高的收入。疫情之后，陈晨发现日子“更苦”了。“三年前我们的一个主治医生一个月的收入到手有一万多，现在只有七八千，起码降低了30%。”因为收入与医疗绩效挂钩，陈晨认为自己收入的减少主要因为绩效考核的扣款。
问题的根源，或许是医院整体效益的下降。陈晨发现，近来常用的药品或者一些耗材要么没有了，要么更换了厂家，他意识到，之所以频繁的缺货或者更换厂商，是因为医院缺钱，拖欠企业供货款。
陈晨所感知到的医院的困难，实际上是很多“夹心层”医院共同的现实处境。“起码有过半的‘夹心层’医院都处于这种窘境，在没有财政支持的地方，还存在用拖欠供应商货款来给医务人员发工资的情况，三年疫情也使得很多医院的生存问题更加凸显了。”深谙医改政策的医院管理人士陆韬说。
2023年4月，国家卫健委通报的“2021年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析情况”也提供了有力佐证——2021年，全国共5456家二级公立医院参加考核，因合并、升/降级、撤销等原因退出考核的医院共228家，有43.87%的医院出现了亏损。而在2019年，二级医院亏损比例仅为16.88%。
被“双重虹吸”
至2019年末，陈晨所在的地级市常住人口约600万，而在中心城区一共有四家三级公立医院，包括两家三甲医院、一家专科三级医院，以及陈晨所在的三级医院。
他所在的这家医院成立于建国初期，由区级政府创办，是一家综合性医院，编制床位约1000张，没有明显的专科优势，服务范围是中心城区的约200万人以及周边乡镇。
距离这家三级医院5分钟车程的地方，就有一家三甲医院，比陈晨供职的三级医院早成立了约50年，在当地无论是医疗技术水平还是民众的知晓度都比陈晨所在的三级医院要高，以绝对的竞争优势虹吸着病人。
此外，该地级市还有中医院、骨科医院、儿童医院等多家二级专科医院，都能够在各自的辐射圈内收治患者。
除了本地分流，周边城市也在虹吸患者。距离这个地级市1小时车程和3小时高铁距离的范围内，就有水平更高的三甲医院及医学院附属医院，甚至不乏全国知名的大三甲。“一般经济条件好的人，几乎不在本地看病，除非病情特别紧急、来不及去外地的。”陈晨说。
被各级大医院虹吸患者后，来这家三级医院就诊的病人就所剩无几了。“来我们这里看病的人一般是中心城区和周边乡镇的农民、老年人以及医院职工的熟人等。农民来这里看病，一方面是因为对城区医疗格局与各家医院的水平不了解，另一方面也是因为我们这里门诊和医保报销的起步费用更低，看病更便宜。”陈晨介绍说。
而农民群体因其特殊性，并不能成为稳定的病人来源。陈晨解释说，农民看病有明显的季节性，冬春季节是很多疾病的高发季，也是农闲时节，因此是看病旺季。此外，农民普遍有小病“抗一抗，忍一忍”的习惯，等到明显不适时，常常已经查出大病晚期或者多种疾病累加，“我们这儿看不了，只能向上级医院转诊。”
“夹心层”医院的艰难处境与它们的综合实力不能适应新医改分不开，原陕西省康复中心西安医院副院长、资深医院运营管理职业院长郭俊认为，上有医疗水平高的省部级医院、三甲医院对人才和患者的“双重虹吸”；下有县医院、社区医院对基本疾病的就近诊疗。很多“夹心层”医院都面临着患者来源少、人才素质低、医院经营情况差等问题。
陆韬说，“新医改后大部分医院的收入主要靠医疗服务，在没有政府帮扶或特殊政策补贴的情况下，患者的就诊量直接决定了医院的效益，‘夹心层’医院的生存问题本质上就是没有患者来看病。”
实际上，除了被动虹吸，还存在一些医院“主动被虹吸”的情况。据了解，在一些偏远地区，因为有特殊政策扶持，基础工资占医务人员收入的90%左右，他们对于提高医疗水平没有积极性，甚至有人会“劝退”前来就诊病人，导致本就衰落“夹心层”医院患者进一步流失。
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恶劣的内部生态
处在夹心层的医院，被优质医院虹吸的，除了患者，还有人才。
陈晨所在医院的官网介绍，该院现有职工约两千人，专业技术人员超九成，其中高级职称超百人，硕士研究生近百人。而在距离其五分钟车距远的三甲医院里，在职职工人数比这家三级医院多了五六百人，且仅拥有高级专业技术职称的人员数量就是其2～3倍，此外，那家三甲大医院还有近50人的二本以上专业院校教授，近10名博士研究生。
“实际上我们的医务人员主要是本科及以下学历，专科出身的人居多。”陈晨说，大部分本科及以上学历出身的年轻人并不愿意来他们医院工作，或者来了一段时间也会很快离开，他自己也希望能有机会跳槽去那家三甲医院。
在陈晨的观察里，医院留不住人的深层原因不只是硬件条件，还在于这里的工作人员有大量的“关系户”。他认为，有八九成的人都是靠关系进来的，而“关系户”们大多要么学历较低，要么根本不具备专业背景，前者一般会去临床，后者则被安插在各个行政岗位。
大量关系户的存在不仅会拉低医院的医疗水平，还大大影响医院的运转效率。“在我们这，行政岗的人员数量大概是临床岗的两倍，这些行政岗位很多从事管理工作，就会出现‘外行指挥内行’的情况。”陈晨说，反映到临床上，医生们每天开的大小会议，大多都与提升医疗服务无关，更多的是“听领导训话，应对各种检查”。
这形成了某种“恶性循环”——行政人员并非科班出身，很难从临床的角度来真正提升医护人员的待遇和医疗水平。同时，临床医护的工作强度过高，福利无法保障，导致这部分人才流动性太大，“劣币驱逐良币”。
陈晨透露，这几年，医院为了应对运营压力，采取了很多“头痛医头脚痛医脚”的措施，例如，曾出现过鼓励多开中成药和多开检查，这在客观上增加了患者负担，导致医院的口碑急转直下。
陆韬认为，“夹心层”医院的生存问题，在更深层面上是新医改使得靠政策扶持的一些医院突然要市场化，这些医院的定位、人员、技术等基础素质本身不具备适应能力，再加上疫情冲击，很多“夹心层”医院如果没有政府扶持或者有力的转型改革，是很难活下去的。
康复、医养是出路吗？
早在“药品耗材零加成”之后，“夹心层”医院的问题就日益凸显。在对其出路的探索中，呼声较高、也已经有一些实践的，是转为康复型专科医院，或医养结合型医疗机构。
2011年，国家卫生部门就启动了完善康复医疗服务体系建设试点工作，在14个省的46个城市（城区）开始试点。随后的数年里，也有地方政府发布一些关于推进康复医疗工作发展的文件发布，但具体到落地上，成效比较明显的主要集中于北京和上海。
到2022年10月，北京卫健委已经完成4批共17家医疗机构的转型，其中7家康复医院由二级综合医院转型而成。在上海，至2018年底，共有6家二级医院转型为康复医院，占当地康复医院总量的约一半。
康复医院的成功转型，与北京、上海优质的医疗资源聚集以及强有力的政府支持有关。北京市卫健委不仅给与每家转型医院1500万元补助，还要求各区卫健委对所属转型医院进行对口支援。上海为解决二级医院转型后的患者来源问题，在三级医院、转型医院和社区卫生服务中心之间建立了区域内的三级联动和上下转诊。
但转型康复中心的路子未必适合其他城市的二级医院。据报道，一些医院顾虑转型后的经济效益和患者来源的稳定性，也担心未来因为转型而退出一线医疗机构，所以缺乏转型动力。“从医生的角度说，康复师的技术含量远没有临床医生高，所以很多医生也不愿意荒废专业，去跟着医院转型做康复。”陆韬说。
陈晨所在医院的分院也是在养老机构的基础上扩建的，开诊后还成立了康复中心，但是医院并不甘心只做康复，只是将其作为分院的辅助功能来增加效益，重心还是在综合诊疗上。
陆韬并不看好上述转型方式，他认为实现有序的三级诊疗，才是解决中国医疗资源结构性不匹配的长久之计。对于“夹心层”医院的长远生计问题，他认为医生集团是一个可取的路径，通过大医院托管、上级政府统筹的方式，让优质医疗资源下沉，“好医生在哪里，患者就在哪里，如果家门口就能看好病，谁愿意去远地方呢？”陆韬说。
广州市白云区数家二级公立区级医院，自2018年开始受南方医科大学南方医院托管，进行“管办分离”。托管后不仅优化了区属的几家公立医院，还整合了区内的公立医院、卫生院、社区卫生服务中心和村卫生站，成立了白云医疗集团，实现集团内的分级诊疗和有序转诊。“尽管医疗集团内也存在竞争，但是基本可以实现有序的三级诊疗，什么级别的医院收治什么病情的病人。”陆韬说。
陆韬强调，“不管是三明医改还是很多试点的医疗集团，这些转型成功的案例，大多是在政府的政策或者资金的有效支持下完成的，单靠医院自谋生路很难成功。”
不过，这并不意味着没有外力援助，这些“夹心层”医院只能走向消亡。郭俊认为，医院也需要积极转变发展理念，聚焦本院的独特优势，在核心竞争力上挖掘潜力，有差异地提高自身医疗服务能力。
（应受访者要求，陈晨、陆韬为化名）
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