日前，一段关于「婴儿卡到喉咙因无核酸证明被拒诊后身亡」的视频在网络流传。
视频配文称，2022 年 4 月 29 晚，患儿因吃东西卡到喉咙至睢宁县人民医院就诊，但医院表示必须拿到核酸检测结果才能救治。患儿一家等候 7～8 小时，并无医生前来查看患儿。
图源：沸点视频截图
「急诊要求核酸」引发争议后，5 月 5 日凌晨，徐州市及睢宁县联合调查组公示了《睢宁县患儿石某远诊疗情况调查处理意见通报》。
调查显示，「睢宁县人民医院接诊后，在患儿未有核酸检测结果报告情况下，进行了急诊处置，并及时开具了转院转诊单；期间，4 月 29 日 20 时 22 分对患儿及其姑奶奶做了核酸采样， 在就诊、接诊、转诊过程中，睢宁县人民医院和徐州新健康医院均未要求其提供核酸检测结果 。」
根据通报，已给予睢宁县人民医院警告处分，对接诊医生郑某祥暂停执业活动、作进一步调查，并免去睢宁县人民医院党委书记、院长张涛党内外职务。
从目前的信息来看，医院并未因核酸报告而拒诊。 既然如此，为什么接诊医生还是被暂停执业？
接诊到死亡的 9 小时
梳理细节前，先复盘从医院接诊到患儿死亡的近 9 小时内，到底发生了什么。
根据徐州发布的通报，睢宁县人民医院于 4 月 29 日 20 时 10 分接诊患儿石某远（男，1 岁 5 月，其姑奶奶石某叶送诊），其姑奶奶自述患儿误咽异物，家人从其口中抠出半粒带壳南瓜子。
接诊医生经询问病史、肺部听诊等检查，初步判断为气管内异物，给予患儿吸氧、持续监测脉氧等急救措施。
睢宁县人民医院考虑到自身救治能力不够，于当晚 21 时开具了转院转诊单，告知患儿亲属尽快转诊。 由于患儿父母不在现场，其姑奶奶未能做主同意转诊。
21 时 45 分，患儿父母到院。22 时许，接诊医生在与患儿父亲交代病情后处置其他病例，期间，先后于 23 时 55 分、30 日 0 时整、1 时 4 分、1 时 7 分、1 时 19 分、1 时 23 分多次向患儿父亲电话询问病情并催促转院。
29 日 22 时 2 分，睢宁县人民医院医务科与徐州新健康医院总值班室联系患儿转院事宜。
30 日 1 时 8 分，患儿母亲拨打 120。
1 时 22 分，睢宁县急救医疗站 120 救护车赶到县人民医院，2 时 30 分到达徐州新健康医院抢救室。当班医生完善检查，开放静脉通道、给予吸氧、心电监护处置以及 CT、血常规等辅助检查。
3 时 47 分，患儿突然出现呼吸暂停，医院立即实施心肺复苏等抢救措施，并组织专家会诊，4 时 56 分，患儿因抢救无效死亡。
通报中，医生被处理主要的原因为「睢宁县人民医院在对患儿石某远的诊疗过程中首诊负责制落实不严格、未及时采取相关检查进一步明确诊断，与亲属沟通交流不充分、对患儿病情及可能产生的严重后果告知不到位；在转诊过程中，存在衔接不到位、未及时向接诊医院充分告知患儿的详细病情。」关于其中的细节，并未进行说明。
医学动因：为什么要转诊？
通过处罚原因回溯临床诊疗细节，我们首先来看「婴幼儿气道异物」本身。
「气道异物是儿童出现并发症和死亡的一个常见原因，尤其是对于 2 岁以下的儿童。美国的数据提示，气道异物是 1 岁以内儿童非故意性伤害死亡的首要原因。」广州医科大学附属第三医院急诊科副主任医师胡峻岩对丁香园表示，「坚果这类食物，是最常见的气管异物，包括花生、瓜子、爆米花，此外还有一些小的东西比如玩具等等。」
胡峻岩告诉丁香园，以下情况考虑患儿气道异物可能。
如果在目击下发现儿童气道异物，无论有无症状和体征，要考虑气管异物； 非目击下患儿出现难以解释原因的窒息，紫绀、呼吸困难，喘鸣、突然发作的咳嗽或哮鸣音（ 常常是局灶 性单音调的） ，和/或单侧呼吸音减弱，就要立刻考虑到气管异物的可能性。
「像这个患儿，可能不是在目击下发生的，那如果临床上出现了哮鸣音，咳嗽或呼吸音减低、紫绀，而且在口中扣出食物残渣，医生肯定要考虑到。 」
对这类患者，医生首先要判断的是，情况是否已经危机生命。
「对于任何一种危急症，首诊医生第一步应该做的是评估孩子的生命体征，包括呼吸频率，气道、心率，血压，血氧饱和度以及反应能力。」滨州医学院附属医院儿童保健与发育行为儿科王鑫医生告诉丁香园，「这个患儿的首诊医生已经给予吸氧和心电监护了，所以初级评估应该是做了，而病史采集和体格检查属于二级评估，X 线、CT 等影像学检查属于三级评估。」
有评论认为， 首诊医生在对患儿诊疗过程中，并没有进行影像学检查等三级评估，这也符合通报中所提到的「未及时采取相关检查进一步明确诊断」 。
但针对三级评估，儿科学博士李卫国持有不同意见：「患儿的病史和临床表现非常明确，医生的经验性判断是非常重要的。很多食物的密度接近人体组织，X 线片检查不一定能发现异物；儿童 CT 检查需要引导镇静，有可能使病情更加复杂化，气道重建等分析报告也需要花费很多时间，有可能延迟治疗性支气管镜操作的进行。 对于这个孩子来说，他最需要的是纤维支气管镜，这既是检查，同时也可以镜下治疗（取异物）。 」
纤维支气管镜图源：林诚（化名）提供
多位专家向我们提到一点：儿童纤维支气管镜与成年人的型号并不相同，在一些三甲医院也可能不属于常备物资，需要单独采购。
「儿童纤维支气管镜更细，对麻醉和操作都有很高要求，」李卫国这样说，「对于儿科专科医院是必需的，但对于综合性医院可能没有要求。」
这是第一个因素：睢宁县人民医院可能没有相应器械。
接下来，再看徐州发布的通报，患儿从抵达睢宁县人民医院到转诊离开大约经历了 5 个小时。
对此，广州市第一人民医院小儿内科黄静娴医生认为，这个时间很有可能意味着，患儿的异物并没有完全阻塞气道：「如果存在窒息，就诊的时候能够看到很明显的呼吸困难和缺氧发绀。这个孩子既然能从家里到医院，并经历了这么长时间的观察和治疗，肯定不是主支气管的完全阻塞，异物很有可能卡在支气管段。」
这是第二个因素：患儿生命体征相对稳定。
两个因素叠加，到医生这里，转诊似乎是最合适的选择。 「如果患儿生命体征不稳定，建议就地急救，不要转运。但如果生命体征相对稳定，且病情在当地没有办法处理，选择转院到有资质的医院，这是完全可以的。」胡峻岩表示。
丁香园查阅此前新闻报道，发现儿童因气管异物被转诊至其他医院救治的情况也曾有发生。如大江网 2020 年 12 月报道，一名两岁男童因气管异物由九江妇幼保健院紧急转诊至江西省儿童医院，经手术救治转危为安。资料显示，九江妇幼保健院是一家三级甲等妇幼保健院，江西省儿童医院则是一家三级甲等综合性儿童医院。
图源：大江网截图
据公开资料显示，本次案件中患儿转运前往的第二家医院徐州新健康医院，也是一家三级综合性医院。
再回到案件本身，患儿转院后突然出现呼吸暂停，并经抢救无效死亡。黄静娴认为，过程中患儿的病情出现剧烈变化，可能是因为南瓜子受到液体浸泡膨胀，进一步阻塞了气道，或出现了其他的并发症。
儿科学博士李卫国则认为，目前的通报更多披露了事实方面的内容，但在专业医疗鉴定方面仍有不足。「 患儿到了第二家医院，病情发生了哪些变化？为什么加重？最后的死亡原因是什么？需要更多专业的细节，甚至是解剖病理学的证据披露。 」
流程规范：医院做错了什么？做对了什么？
讲完动因，来看流程。
徐州官方通报中，另有两个关键词和处罚有因果关联：转诊告知、首诊负责。
关键词 01：转诊告知
就地抢救，还是等待监护人同意后转诊？怎么对监护人做告知？
本案通报中，医院先后于 23 时 55 分、30 日 0 时整、1 时 4 分、1 时 7 分、1 时 19 分、1 时 23 分多次向患儿父亲电话询问病情并催促转院，并与徐州新健康医院总值班室联系患儿转院事宜。但时间过去 3 小时后，患儿母亲才拨打了 120。
上海邦信阳中建中汇（杭州）律师事务所管委会执行主任吴迪律师告诉丁香园，一般来说，转诊需要征得患者或者近亲属同意，如果是婴儿，一般来说则需要取得法定监护人同意。
有另外的选择。根据民法典侵权责任编第 1220 条的规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
《民法典》侵权责任编 第 1220 条
「这其中的核心是尺度的把握，需要院方对当时的情况做评估，『不及时转诊』是否会对患者产生致命影响，并应当及时将相关影响告知病患家属。」 吴迪律师告诉丁香园。
但落实到本案，医生对患儿进行评估后， 在「迅速抢救」，和「等待监护人同意转诊」里，医院选择了后者。
接下来要做的，就是对患儿家属进行告知。
根据过往的医疗纠纷案件处理经验，张永泉告诉丁香园：「医生应该首先是明确转诊方向和需求，然后对转诊医院和家属分别进行充分的告知。」
《民法典》侵权责任编 第 1219 条
《医疗机构管理条例》第 32 条
一方面，对转诊医院主要是告知患者初步判断情况、目前治疗工作、以及建议的治疗方案。
「告知对方目前已经做了什么抢救措施和检查，缺乏什么样的技术和设备，是最基本的。对于本案来说，患儿存在需要借助于纤维气管镜的情况，县人民医院可能没有这项设备，亦或者医生缺乏相应的诊疗水平，那至少要通知能够操作设备的医生提前到岗进行准备。」
另一方面，对患者家属应充分告知患儿病情严重程度、以及整体的转诊流程。
很重要的一点是，首诊医院需要充分评估转院的必要性。如果患者病情危重，转院会有生命危险的，这种情况下通常不允许转院，一定要等到病情相对稳定，才可以进行转院。「如果确实已经非转不可了，那就要像刚才说的一样，履行好充分的告知义务。」吴迪说。吴迪说。
「虽然目前没有强制的转诊制度，在患者无意识或者失去行为能力的前提之下，家属有放弃治疗的权利，但这种情况一般多发生于老年人。对于本案这种儿童吸入异物情况，家属主动放弃治疗的可能性不高， 因此医生在告知时，可能并没有把不及时转诊会危害生命等一系列严重后果传递给家属 。」张永泉说道。
对家属而言，一个要素比较完善的告知程序里，应当要有诊断情况、几种不同的治疗方法和预后情况，并将利弊交代清楚， 最终让患者或其家属作出选择 。
关键词 02：首诊负责
如果劝说无效，如何落实「首诊负责」？
通报中提到「睢宁县人民医院在对患儿石某远的诊疗过程中首诊负责制落实不严格」。
国浩律师（天津）事务所张永泉律师认为，「站在患者角度，医生开了转诊单以后，家属对前途是一个迷茫状态。虽然说医生让去市里的某家医院，但是我不知道那边是不是已经做好了接收的准备，也不知道到那边之后会进行什么治疗方案和措施。一旦路上患儿发生其他的变化应该怎么应对？患者家属在不了解这些情况之前，很可能因为不愿意暴露在一个没有医护照料的、独立进行转诊的途径，从而犹豫。」
「如果劝说无效，那医院最起码要落实好首诊制度，医生尽到相应水平的诊疗义务和照料。」 张永泉表示。
什么是首诊负责？
关于强制建立医疗关系这个概念，出现在民法典的 199 条和医疗纠纷预防处理条例，还有医师法，这三个法律法规里。这个概念指的是，医生不得拒绝救治来求诊的有生命危险的患者。当家属没有做出明确的放弃治疗的意愿表示，一律认定要继续维持现在抢救措施，这是一个前提。
在此基础之上，按照核心制度首诊负责制，医生在顺利转诊期间有照料和关怀的义务。「在患者生命体征稳定之前，或者是有更好医疗条件的医疗机构接收之前，医生要做到不能把他当成马上就要走的患者。」
在这个案件里，通俗一点讲： 明确「患儿不由睢宁县人民医院诊治」前，医院需要对患儿负责，这包括了病情评估、治疗方案、对整体状态的把握。
根据通报，睢宁县人民医院的首诊医生在 9 点左右开具转正单后，前去处置其他病例，直到 12 点左右才电话询问患儿父亲病情并催促转院。「从现有证据看，这可能不太合适，作为首诊医生，应该比家属更清楚病情，我个人认为，首诊医生向其父亲电话询问病情的行为不是很合理， 至少在患者上救护车之前，对患者的病情、身体状况、医疗措施都应该掌握得非常清楚，这才是首诊负责制的意义。 具体在这几个小时内到底发生了什么，还需要相关部门进一步披露更多的信息可能才能更准确地判断事件的性质。」吴迪律师向丁香园表示。
另外，患者的规范化检查，包括心电、影像检查，这些都是到达了转正医院新健之后才完成。张永泉律师认为： 「如果县人民医院没有在等待转诊期间进行充分准备、或者没有将检查结果告知转诊医院，其中存在一定的不妥之处。」
首诊的责任范围，可能不仅于此。
北京京师（上海）律师事务所的毛云峰律师认为： 首先，首诊医生应按照诊疗常规对病情危急的患者进行合理的、及时的处置，如进一步检查明确诊断，联系其他科室急会诊采取有效抢救措施。首诊医生还应当将患者的病情、目前诊疗措施、转诊治疗的可能性、不及时转诊的医疗风险等及时全面的告知患者的近亲属。
另外，首诊的医院和医生还有一个对患者的安全运送义务，对于病情危急患者，应有医护人员陪同转诊，处置路途中意外情况。 如果首诊医生不能随车陪同，至少也应该做好与 120 救护车上陪同医务人员病情交接，以及与接诊的医院沟通对接工作，具体说清楚患者是什么情况、我们做了哪些处理、用了哪些药，这些都是依法应当遵守的诊疗规范。
在这个案件里，首诊医生除告知家属需要转诊外未采取任何措施，显然未尽到合理的诊疗义务。
与此同时，对于病情危急不能及时取得患儿近亲属知情同意的情况下，经首诊医院的负责人批准，在保证安全的前提下，可以立即将患者转至上级医院抢救。转院前还应该明确接诊的医院确实有相应资质，「本案中，具体要明确接诊医院有抢救气道异物患者，实施气管插管术、支气管镜检查或者气管切开手术的能力。 睢宁县人民医院，有义务联系转诊医院并且沟通协调，保证病人的安全。 」
「从官方通报看，首诊医院及医务人员在同接诊医院交接过程中，也存在流程不规范问题。睢宁县医院对患儿诊疗过程中多方面的不规范与不负责任，造成了严重后果。」
事件里的医生
讲完临床动因、流程规范，最后来看处罚本身。
在业内，对领导免职、医院降级、接诊医生停业处罚，是相对严重的后果。 张永泉律师认为，这样的处理方式偏于「应激」，「对于比较严重的舆情问题，相关部门可能会力求快速处理，马上看到一个处罚结果。」
「从事发至今仅过去四五天时间，行政处罚程序都做齐和准确了、是否给予了医生相应的听证权利、流程是否规范，是值得商榷的。」
目前，官方还没公布转诊延误的卡点和患儿具体死亡原因。 舆论当下，我们可以获取的信息也十分有限，尚且不能得出「医生行为」和「临床结果」直接挂钩的结论。
但过去几天不绝于耳的「医院要求核酸导致延误诊疗」的谣言，和直接停业等处罚，却可能给医患双方带来更多次生灾害。
我们期待更多专业的、循证的信息披露。
策划：Z_popeye、山竹、吞吞、carollero
监制：gyouza
题图来源：视觉中国
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